Токсикоаллергический синдром.
На 1-й неделе заболевания при объективном осмотре кожа нормальной окраски или несколько бледная. Возможна точечная или мелкоточечная сыпь на симметричных участках кожи туловища и конечностей. Сыпь исчезает в течение срока от нескольких часов до 3-4 суток.
Симптомы "капюшона", «перчаток", "носков" для кишечного иерсиниоза нехарактерны.
Часто наблюдаются гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов склер. Слизистая оболочка зева интенсивно, диффузно гиперемирована.
При пальпации обнаруживаются умеренно увеличенные и болезненные периферические лимфатические узлы.
Язык обложен белым налетом, к 5-7-му дню очищается и становится "малиновым".
Пальпация живота болезненна, отмечается урчание в илеоцекальной области, иногда в эпи- и мезогастрии.
На 2-3-й неделе болезни появляются симптомы, свидетельствующие об иммунологической перестройке в организме.
Уртикарные, макулезные, макулопапулезные высыпания, локализующиеся на туловище и конечностях, чаще в области крупных суставов. Возникает узловатая эритема.
У некоторых больных развивается инфекционно-аллергический полиартрит: отмечаются повышение температуры в области пораженных суставов, покраснение, отечность, в процесс вовлекаются 2-4 сустава.
В этот же период заболевания могут развиваться миокардит, конъюнктивит, иридоциклит, цистит, уретрит, нефрит, синдром Рейтера и другие поражения внутренних органов.
Период реконвалесценции
Наступает к концу 3-й недели.
Температура тела снижается до нормальной
Исчезают симптомы интоксикации
Восстанавливаются функции внутренних органов.
Появляются отрубевидное шелушение кожи на туловище, лице, шее и пластинчатое - на ладонях и стопах.
Классификация иерсиниоза
Выделяют локализованные и генерализованные формы.
В зависимости от наибольшей выраженности патологического синдрома дифференцируют гастроинтестинальную, абдоминальную (аппендикулярную) форму, генерализованную (вторично-очаговую, септическую).
С учетом выраженности интоксикационного синдрома и степени вовлечения в патологический процесс внутренних органов по тяжести течения выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое.
Диагностика.
В первые дни болезни бактерии обнаруживаются в ротоглотке, затем в крови, моче. У больных иерсиниозом, когда по большей части с первых дней имеются явления гастроэнтерита, бактерии всегда есть и в фекалиях
Бактериологическое исследование:
Основные материалы:
кровь
испражнения
рвотные массы
цереброспинальная жидкость
удаленный червеобразный отросток
мезентериальные лимфатические узлы.
При катаральной форме для бактериологического исследования могут быть использованы смывы из зева.
ПЦР – диагностика.
Серологическая диагностика:
Используют РА и РНГА. Исследуют парные сыворотки больных, взятые в начале болезни и на 3-й неделе. Диагностическим в РА считается титр 1:200, в РНГА - 1:160 и выше. Наиболее ценным является нарастание титра специфических антител сыворотки крови в динамике.
Метод ИФА.
Дифференциальная диагностика
скарлатина
кишечные инфекции
ревматизм
полиартрит
вирусные гепатиты
инфекционный мононуклеоз
лептоспироз
Клиническая классификация псевдотуберкулеза с выделением ведущего симптомокомплекса.
Выделяют следующие клинические формы:
1) абдоминальная
2) скарлатиноподобная (экзантемная)
3) артралгическая
4) желтушная
5) катаральная
6) смешанная
Течение
Продолжительность заболевания не превышает 1,5 месяца.
Встречается затяжное течение болезни (1,5-3 месяца).
Обострения процесса, повторные рецидивы значительно увеличивают продолжительность заболевания (до 6 месяцев и более).
Описаны хронические заболевания опорно-двигательного аппарата и желудочно-кишечного тракта. Этиологически они связаны с псевдотуберкулезным возбудителем.
Лечение.
Антибиотики (аминопенициллины, цефалоспорины III поколения)
Дезинтоксикационная терапия.
Антигистаминные средства.
В тяжелых случаях глюкокортикостероиды.
При выраженных артралгиях нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен, бруфен и т.д).
При необходимости (обострения, рецидивы) иммуномодуляторы.
препаратами выбора являются амоксициллин, в том числе защищеный аминогликозиды и цефалоспорины III поколения
а также доксициклин (с 8 летнего возраста).
Иерсинии также чувствительны к налидиксовой кислоте и ко-тримоксазолу.
Фторхинолоны назначаются в тяжелых случаях.
Противоэпидемические мероприятия.
Лечебное учреждение в течение 12 часов подает экстренное извещение о выявленном больном в территориальный центр госсанэпиднадзора.
При возникновении групповых заболеваний (25 человек и более) в детских дошкольных, подростковых или лечебно-профилактических учреждениях направляется внеочередное донесение в госкомсанэпиднадзор РФ в течение 24 часов после получения информации с мест.
Профилактика.
Специфическая иммунопрофилактика не разработана.
Борьба с источником и резервуаром инфекции - грызунами, предупреждение проникновения их в овощехранилища, продовольственные склады, магазины и т.п.
Осуществление эпид. надзора за водоснабжением, технологическим режимом обработки и хранения пищевых продуктов, особенно не подвергающихся термической обработке.
23. Острые респираторные вирусные инфекции. Эпидемиологические особенности. Этиологическая структура. Клинические особенности в зависимости от этиологии. Критерии оценки тяжести. Течение. Осложнения. Показания для госпитализации. Лечение. Показания для назначения антибиотиков при ОРВИ.
Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) – острая, наиболее часто
встречающаяся и в большинстве случаев самоограничивающаяся инфекция
респираторного тракта, проявляющаяся катаральным воспалением верхних дыхательных
путей и протекающая с лихорадкой, насморком, чиханием, кашлем, болью в горле,
нарушением общего состояния разной выраженности.
Эпидемиологические особенности
Этиологическая структура
Риновирусы
Коронавирусы
Вирусы гриппа
Репираторные вирусы
Энтеровирусы
Аденовирус
Вирусы парагриппа
РС-вирусы
Клинические особенности в зависимости от этиологии.
Грипп:
· острое начало с развитием симптомов интоксикации в 1-е сутки, высокая лихорадка с ознобом;
· общая продолжительность лихорадочного периода 4-5 дней;
· головная боль с типичной локализацией в области лба, надбровных дуг, глазных яблок;
· слабость, адинамия;
· ноющие боли в костях, мышцах, вялость, «разбитость»;
· гиперестезия;
Парагрипп:
· начало болезни может быть постепенным;
· интоксикация выражена слабо;
· боли и першение в горле, заложенность носа, обильное отделяемое из носа, сухой «лающий кашель», осиплость голоса;
· в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции состояние больного ухудшается, повышается температура, нарастают явления интоксикации.
Аденовирусная инфекция:
· начало болезни острое;
· насморк и заложенность носа, затем присоединяются обильные слизистые выделения из носа;
· могут быть чувство першения или боли в горле, сухой кашель;
· явления конъюнктивита – боли в глазах, слезотечение.
Респираторно-синцитиальная инфекция:
· постепенное начало;
· субфебрильная температура;
· упорный кашель, сначала сухой, затем продуктивный, часто приступообразный;
· характерна одышка.
Риновирусная инфекция:
· умеренная интоксикация;
· начало острое;
· чихание, выделения из носа, затрудненное дыхание, чувство саднения в горле, покашливание;
· недомогание, снижение аппетита, чувство тяжести в голове.
Критерии оценки тяжести.
При гриппе
цианоз и одышка при физической активности или в покое
кашель с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди
изменения психического состояния, спутанности сознания или возбуждения, судорог
повторная рвота
снижение артериального давления и уменьшения мочеотделения
сохранение высокой температуры тела и других симптомов гриппа более 3 дней
снижение сатурации крови кислородом (SaO2 < 90%) и парциального давления кислорода (PaO2< 60 мм рт.ст.)
Показания для госпитализации
При ОРВИ
Госпитализация детей с назофарингитом, ларингитом, трахеобронхитом без сопутствующих опасных признаков нецелесообразна.
Фебрильная лихорадка при отсутствии других патологических симптомов у детей старше 3-х мес не является показанием для госпитализации в стационар.
Дети с простыми фебрильными судорогами (продолжительностью до 15 минут, однократно в течение суток), завершившимися к моменту обращения в стационар, не нуждаются в госпитализации, но ребенок должен быть осмотрен врачом для исключения нейроинфекции и других причин судорог.
дети до 3-х месяцев с фебрильной лихорадкой
дети любого возраста при наличии любого из следующих симптомов (основные опасные признаки): неспособность пить / сосать грудь; сонливость или отсутствие сознания; частота дыхания менее 30 в минуту или апноэ; симптомы респираторного дистресса; центральный цианоз; явления сердечной недостаточности; тяжелое обезвоживание.
дети со сложными фебрильными судорогами (продолжительностью более 15 минут и/или повторяющиеся более одного раза в течение 24 часов) госпитализируются на весь период лихорадки.
дети с фебрильной лихорадкой и подозрением на тяжелую бактериальную инфекцию (НО может быть и гипотермия!), имеющие следующие сопутствующие симптомы: вялость, сонливость; отказ от еды и питья; геморрагическая сыпь на коже; рвота.
дети с явлениями дыхательной недостаточности, имеющие какие-либо из следующих симптомов: кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа при дыхании, кивательные движения (движения головы, синхронизированные со вдохом).
При гриппе
выраженность общего интоксикационного синдрома (резкое возбуждение с судорожным синдромом и потерей сознания на фоне гипертермии)
геморрагический синдром (носовое кровотечение, примесь крови в мокроте, рвотных массах и стуле, геморрагическая сыпь), развитие ДВС-синдрома или синдрома Гассера с формированием ОПН
гемодинамическая нестабильность с развитием централизации периферического кровообращения (холодные конечности, цианоз, мраморность кожных покровов на фоне общей бледности и гипертермии, развитие коллапса и комы)
Выраженная ДН на фоне диффузного цианоза и бледности, а также симптомов пневмонии и признаков возможного ОРДС: кашель с выделением пенистой мокроты с примесью крови, укорочение легочного звука при перкуссии, большое количество разнокалиберных влажных хрипов и обильная крепитация при аускультации, резкое падение АД, глухость сердечных тонов и аритмия
новорожденные и дети первых лет жизни со среднетяжелыми формами болезни, но с осложненным течением, с обострением сопутствующих заболеваний
Течение
Критерии степени тяжести гриппа и ОРВИ (оцениваются по выраженности симптомов интоксикации):
легкая степень – повышение температуры тела не более 38°С; умеренная головная боль; пульс менее 90 уд/мин; систолическое артериальное давление 115–120 мм рт. ст; частота дыхания менее 24 в 1 мин.
средняя степень – температура тела в пределах 38,1–40°С; выраженная головная боль; гиперестезия; пульс 90–120 уд/мин; систолическое артериальное давление менее 110 мм рт.ст.; частота дыхания более 24 в 1 мин.
тяжелая степень – острейшее начало, высокая температура (более 40°) с резко выраженными симптомами интоксикации (сильной головной болью, ломотой во всем теле, бессонницей, бредом, анорексией, тошнотой, рвотой); пульс более 120 уд/мин, слабого наполнения, нередко аритмичен; систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст.; тоны сердца глухие; частота дыхания более 28 в 1 мин.
очень тяжелая степень – молниеносное течение с бурно развивающимися симптомами интоксикации, с возможным развитием ОРДС, ДВС-синдрома.
Осложнения
Специфические
- стенозирующий ларинготрахеит
- бронхит, бронхиолит,
- обструктивный бронхит
- ОРДС
Бактериальные инфекции ЛОР-органов (синуситы, отиты, тонзиллиты)
Инфекции нижних дыхательных путей (пневмония)
Неврологические осложнения (менингиты, энцефалиты, невриты)
Обострения сопутствующих хронических заболеваний (бронхиальная астма, хронические заболевания сердечно-сосудистой
Лечение
Этиотропная терапия рекомендована при гриппе А и В в первые 24-48
часов болезни.
Эффективны ингибиторы нейраминидазы:
Осельтамивир с возраста 1 года по 4 мг/кг/сут, 5 дней или
Занамивир детям с 5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в
день, 5 дней
Рекомендуется проводить элиминационную терапию, т.к. данная терапия
эффективна и безопасна. Введение в нос физиологического раствора несколько раз
в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного
эпителия
Рекомендуется назначение сосудосуживающих капель в нос (деконгестанты)
коротким курсом не более 5 дней. Данные препараты не укорачивают длительность
насморка, но могут облегчить симптомы заложенности носа, а также восстановить
функцию слуховой трубы. У детей 0-6 лет применяют фенилэфрин
0,125%, оксиметазолин 0,01-0,025%,ксилометазолин 0,05% (с 2 лет)
Не рекомендуется использование антибиотиков для лечения неосложненных ОРВИ
и гриппа, в т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни
риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом,
бронхообструктивным синдромом
Показания для назначения антибиотиков при ОРВИ.
повышение температуры тела после ее нормализации в предыдущие дни;
усиление кашля, увеличение количества мокроты и изменение характера (цвета, консистенции);
появление боли в грудной клетке (обычно — односторонней);
увеличение симптоматики интоксикации (головной боли, слабости, быстрой утомляемости);
появление боли в горле с тяжестью при глотании;
охриплость в голосе;
появление одышки при физической нагрузке или в состоянии спокойствия (при отсутствии данных симптомов перед началом болезни).
24. Грипп. Этиология. Эпидемиологические особенности. Классификация клинических форм. Клиника. Показатели тяжести. Течение. Осложнения. Лечение. Профилактика. Особенности течения у новорожденных и детей раннего возраста.
Грипп – это острое инфекционное заболевание, вызываемое различными серотипами вируса гриппа, характеризующееся выраженной интоксикацией, поражением нервной системы, кровеносных сосудов (наличием васкулита), респираторного тракта.
Этиология.
Семейство: Ортомиксовирусы
Антигены:
гемаглютинин (Н1-Н13)
нейраминидаза (N1- N10)
Антропозоонозная инфекция
Эпидемиологические особенности
Механизм передачи – аэрогенный
Пути передачи:
Основной – воздушно-капельный
Короткий инкубационный период (от 2ч.-1-2 сут.)
Изменчивость антигенной структуры вируса
Высокая восприимчивость населения
Нестойкий типоспецифический иммунитет
Классификация клинических форм.
По типу:
1. Типичные
2. Атипичные:
- стертая
- бессимптомная
По тяжести:
1. Легкая форма
2. Среднетяжелая форма
3. Тяжелая (токсическая) форма
4. Гипертоксическая форма
По течению:
1. Гладкое
2. Негладкое
- с осложнениями
- с наслоением вторичной инфекции
- с обострением хронических заболеваний
Клиника
Эпид. анамнез
Преобладание среднетяжелых форм
Интоксикационный синдром:
озноб, недомогание, головная боль, боли в мышцах (рабдомиолиз)
Судные катаральные проявления: возможен сухой кашель, насморк, боль в горле, склерит
У 1/3 пациентов ЖК расстройства: тошнота, рвота, жидкий стул
Позднее появление катарального синдрома
Критерии тяжести гриппа
Выраженность температурной реакции
Выраженность синдрома интоксикации
Выраженность местных изменений
Наличие осложнений
Показатели тяжести
цианоз и одышка при физической активности или в покое
кашель с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди
изменения психического состояния, спутанности сознания или возбуждения, судорог
повторная рвота
снижение артериального давления и уменьшения мочеотделения
сохранение высокой температуры тела и других симптомов гриппа более 3 дней
снижение сатурации крови кислородом (SaO2 < 90%) и парциального давления кислорода (PaO2< 60 мм рт.ст.)
Показания к госпитализации
выраженность общего интоксикационного синдрома (резкое возбуждение с судорожным синдромом и потерей сознания на фоне гипертермии)
геморрагический синдром (носовое кровотечение, примесь крови в мокроте, рвотных массах и стуле, геморрагическая сыпь), развитие ДВС-синдрома
гемодинамическая нестабильность с развитием централизации периферического кровообращения (холодные конечности, цианоз, мраморность кожных покровов на фоне общей бледности и гипертермии, развитие коллапса и комы)
новорожденные и дети первых лет жизни со среднетяжелыми формами болезни, но с осложненным течением, с обострением сопутствующих заболеваний
Осложнения
Специфические
- стенозирующий ларинготрахеит
- бронхит, бронхиолит,
- обструктивный бронхит
- ОРДС
Бактериальные инфекции ЛОР-органов (синуситы, отиты, тонзиллиты)
Инфекции нижних дыхательных путей (пневмония)
Неврологические осложнения (менингиты, энцефалиты, невриты)
Обострения сопутствующих хронических заболеваний (бронхиальная астма, хронические заболевания сердечно-сосудистой , бронхолегочной системы)
Лечение.
Противогриппозные препараты прямого действия
1.Осельтамивир (Тамифлю) – капс по 75 мг и порошок для приготовления суспензии) – с 1 года, до 1 года – 3 мг/кг по жизненным показаниям!
Занамивир (Реленза) – ротодиски по 5 мг ингаляционно) – с 5 лет.
Озельтамивира фосфат (номидес) – с 3 лет, в капсулах по 30 мг, 45 мг, 75 мг
2. Ингибитор гемагглютинина -
Умифеновир (Арбидол) с 2 лет –суспензия – 25мг /5 мл; с 3 лет - табл по 50 мг, с 6 лет – капс – 100 мг, с 12 лет и старше – капсулы по 200 мг - 4 р /сут – 5 дней.
3. Блокатор М-2 канала –
Римантадин (Ремантадин) (для лечения сезонного варианта гриппа А (H1N1) – с 7 лет; Орвирем – с 1 года).
Не рекомендуются ввиду высокой резистентности вируса!
Особенности течения у новорожденных и детей раннего возраста.
Более постепенное начало
Меньшая выраженность температурной реакции и катаральных симптомов
Отсутствие геморрагического синдрома
Беспокойство, вялость, отказ от груди
Тяжелое течение с доминированием синдрома интоксикации, поражением ЦНС
На высоте интоксикации возможны диспептические расстройства
Частые проявления со стороны дыхат. путей: ларинготрахеит со стенозом, обструктивный бронхит,ОРДС, пневмония
Высокая частота бактериальных осложнений
Возможен летальный исход