Вирусный гепатит Д - вирусный гепатит с контактным и механизмом передачи возбудителя, вызываемый дефектным вирусом, репликация которого возможно только при наличии в организме HBsAg. Заболевание характеризуется тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом.
Эпидемиология
Вирусный гепатит Д — ангропонозная инфекция, распространена повсеместно.
Путь распространения инфекции —парентеральный. К группе риска относят больных с заболеваниями системы крови, онкологических больных и наркоманов
Этиология
Выделяют 3 генотипа вируса, относящиеся к одному серотипу.
HBV по отношению к HDV— хелперный (вспомогательный) вирус, необходимый для проникновения в клетку и репликации.
Патогенез
В основе развития заболевания лежит одновременное поражение печени двумя вирусами. Гепатит D может протекать в виде коинфекции и суперинфекции. HDV обладает выраженным цитопатогенным действием. Дельта-антиген, как и антигены HBV, может экспрессироваться на мембрану гепатоцита и инициировать иммунопатологический ответ.
Клиническая картина
ВГД имеет разные формы клинических проявлений: латентные и манифестные, легкие, бессимптомные и крайне тяжелые, гипертоксические.
Инкубационный период варьирует от 1 до 6 мес.
Острый микст-гепатит B+D (коинфекции) Характерно острое начало, интоксикация, высокая температура, частые боли в суставах, животе, желтуха. Начальная симптоматика сходна с клиническими проявлениями при ВГА. Однако в впоследствии болезнь принимает черты ВГБ: при появлении и усилении желтухи нарастает интоксикация, длительно сохранена субфебрильная температура, самочувствие больного ухудшается.
Особенность ВГД — волнообразное течение с клинико-биохимическими или только биохимическими обострениями через 2—3 нед.
В отличие от ВГБ, при D-коинфекции с первых дней заболевания увеличивается значение тимоловой пробы.
При одновременном заражении двумя вирусами серологический профиль маркеров свидетельствует о сложности взаимодействия вирусов. Начало болезни совпадаете активацией НВV, а повторная волна — с активацией HDV и подавлением репликации HBV.
Фульминантный гепатит развивается при тяжелых формах D-гепатита — при суперинфекции или при коинфекции. Клинические проявления аналогичны ВГБ. Однако для ВГБ характерно развитие субфульминантного гепатита с подострым субмассивным некрозом печени. Период выраженных симптомов интоксикации — длительный, а коматозный период — не столь молниеносен, поэтому признаки гепатоцеллюлярной недостаточности и комы развиваются в более поздние сроки — на 2—3-й неделе. Геморрагический синдром выражен и постоянен. Отличия биохимических показателей не наблюдают, при серологическом исследовании выявляют PHK HDV.
Субклиническая форма Данные формы выявляют случайно при иммунологическом исследовании носителей HBsAg или больных хроническим гепатитом с целью уточнения фазы болезни, выбора терапии и прогноза.
Диагностика.
Анамнез
Опорные диагностические признаки ВГД — данные о парентеральных вмешательствах за 1—6 мес до появления болезни и необычно тяжелое ее течение, обострения желтухи или необычное течение болезни у носителей HBsAg и больных ХГБ. Окончательный диагноз устанавливают только после определения серологических маркеров.
Лабораторное исследование
Анти HD Ig M
HBsAg
Лабораторную диагностику проводят по аналогии с диагностикой при ВГБ. Отличие — повышение тимоловой пробы с первых дней проявления болезни.
Лечение
Госпитализация больных обязательна. Проводят базисную, патогенетическую и симптоматическую терапию, единую при лечении всех вирусных гепатитов. При лечении тяжелых и фульминантных форм следует учитывать прямое цитопатическое действие вируса и с осторожностью проводить противовоспалительную гормональную терапию, способную усугубить тяжесть состояния больного и ухудшить прогноз.
Прогноз При коинфекции течение, как правило, циклическое и заканчивается выздоровлением. Переход в хроническое течение составляет 6—10%. Обычно заболевание протекает в среднетяжелой форме, частота фульминантных гепатитов не превышает 2%. Фульминантные формы регистрируют в 2 раза чаще (5%). Из всех фульминантных гепатитов 75% случаев по этиологии связаны с D-инфекцией. Летальность при фульминантном ВГД составляет 20%.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е
ВГЕ - острое вирусное заболевание с фекально-орапьным механизмом
передачи возбудителя, которое характеризуется циклическим течением и
частым развитием ОПЭ у беременных
Этиология
Вирус гепатита Е (HEV) близок по своей структуре к группе Caliciviridae,
РНК- содержащий. По физико-химическим свойствам ВГЕ, по сравнению с
ВГА, менее устойчив к воздействию неблагоприятных факторов внешней
среды.
Эпидемиология
Источник инфекции — человек с острой желтушной, безжелтушной или
субклинической формой заболевания.
Механизм заражения фекально-оральный. Основной фактор передачи инфекции чаше всего — вода.
Существуют эндемичные по вирусному гепатиту Е регионы в странах с
тропическим и субтропическим климатом. Чаше всего вирусным гепатитом Е
болеют дети 5—10 лет и лица младшей возрастной группы взрослого
населения.
Патогенез
Размножение вируса происходит в ЖКТ и в клетках печени. Вирус обладает
прямым цитопатическим действием и способствует цитолизу гепатоцитов. С
желчью и испражнениями вирус выделяется в окружающую среду с конца
инкубационного периода и до 10—12-го дня от начала заболевания. ВГЕ
обладает выраженной иммуногенностью — на его внедрение организм отвечает
быстрым формированием иммунного ответа. Вырабатываемые специфические
антитела, связывая вирусные частицы, блокируют инфекционный процесс.
Именно поэтому ВГЕ можно отнести к инфекции с кратковременным
пребыванием вируса в организме человека.
Классификация и стадии развития гепатита Е
По клиническим признакам выделяют два варианта заболевания:
-безжелтушная форма — до появления симптомов или при освобождении организма от вируса и формировании стойкого иммунитета;
-желтушная форма — при нарастании симптомов.
По тяжести процесса гепатит Е делят на четыре степени:
-лёгкая;
-среднетяжёлая;
-тяжёлая;
-фульминатная (молниеносная, гепатит у беременных).
Диагностика
Окончательный диагноз ВГЕ устанавливают по совокупности опорных
диагностических признаков:
—эпидемиологические — пребывание больного в неблагополучных регионах
по заболеваемости ВГЕ, наличие сведений с подобных заболеваниях в
окружении больного;
—клинические — выраженность симптомов интоксикации и дисфункции ЖКТ,
гепатомегалии, желтухи. При заболевании: женщин детородного возраста
уточняют наличие или срок беременности;
—биохимические — активность АЛТ, ACT, уровень билирубина и коллоидных
проб; —серологические — наличие маркеров HEV.
Лабораторные исследования
Лабораторная диагностика предусматривает выявление гиперферментемии,
в желтушном периоде— гипербилирубинемии, снижение уровня сулемового
титра при сохраняющемся уровне тимоловой пробы. При холестатических
формах болезни наблюдают высокий уровень билирубина, щелочной
фосфатазы и холестерина При тяжелых, фульминантных формах резко снижен
уровень протромбина. Методом ИФА проводят индикацию специфических
антител (анти-HEV) в сыворотке крови больного
Течение, особенности течение у беременных
Продолжительность инкубационного периода варьирует от 15 до 50 дней
(чаше 35— 38 дней). Заболевание протекает с клинически манифестными
проявлениями или субклинически. Начало болезни может бьггь постепенным и
острым.
Желтушная типичная форма
У большинства больных преджелтушный период протекает по
диспепсическому типу. В отличие от ВГА, в преджелтушном периоде ВГЕ
часто наблюдают полиаргралгии с непостоянной температурной реакцией.
Больные жалуются на нарушение аппетита, чувство тяжести в эпигастралыюй
области и в правом подреберье. Продолжительность преджелтушного периода
составляет, как правило, 3-7 дней. У 10—15% больных преджелтушный период
протекает по бессимптомному типу. С появлением желтухи самочувствие
Профилактика Особую значимость в предупреждении дельта-инфекции имеет профилактика заражения ВГБ. В перспективе предполагают создать сочетанную вакцину против ВГБ и ВГД. Карантин, при выявлении больных гепатитом D, не накладывают.
больного не улучшается. Желтушный период составляет от 7 до 12дней.
характерны умеренно выраженные симптомы интоксикации, кратковременная
и неинтенсивная желтуха.
При ВГЕ чаше, чем при ВГА наблюдают холестатичсский вариант течения
заболевания. В этом случае продолжительность желтушного периода
возрастает, у больных появляется кожный зуд, явления интоксикации носят
транзиторный характер и не ярко выражены У больных отмечают увеличение
печени, реже селезенки Заболевание у большинства больных протекает в
легкой форме. Общая продолжительность клинически выраженных симптомов
заболевания не превышает, как правило, 2—3 нед.
Одна из основных особенностей ВГ'Е — избирательная тяжесть течения
гепатита у беременных. В каждом последующем триместре тяжесть
заболевания нарастает, особенно тяжело оно протекает в поздние сроки
беременности. Неблагоприятный исход заболевания сохраняется и в раннем
послеродовом периоде. При тяжелом варианте ВГЕ у беременных быстро
развивается массивный некроз печени с гепагоцеребральной недостаточностью.
У больных бурно нарастают симптомы интоксикации, проявляющиеся
прогрессирующей слабостью, анорексией, рвотой, головокружением. Признаки
прекомы быстро переходят в кому. Отмечают исчезновение печеночной
тупости, появляется печеночный запах, с частым развитием ДВС-синдрома
(особенность фульминантного варианта ВГЕ). У больных развиваются
желудочно-кишечные, носовые, легочные кровотечения разной интенсивности.
У беременных, страдающих гепатитом Е, отмечают усиление гемолиза,
сопровождающегося гемоглобинурией, приводящей к повреждению почечных
канальцев с прогрессирующей острой почечной недостаточностью. У
беременных часто наблюдают самопроизвольное прерывание беременности.
При доношенной беременности часть детей погибает в антенатальном и
ингранатальном периоде. Почти половина детей, родившихся живыми,
погибают в течение первого месяца жизни.
Исходы
Неблагоприятный характер течения болезни наблюдают у беременных,
летальность среди них составляет от 1,5 до 21 %.
Диспансеризацию рсконвалесцентов осуществляют в течение 6 мес.
Лечение
Госпитализацию больных осуществляют исходя из тяжести течения
заболевания. Обязательной госпитализации подлежат беременные,
предрасположенные к формированию печеночной комы. Выбор лечения
зависит от фазы и тяжести течения заболевания.
Доказана эффективность использования специфических противовирусных
препаратов.
Режим постельный или полупостельный.
Чтобы снизить нагрузку на поражённую печень, необходимо придерживаться механически и химически щадящей диеты № 5 по Певзнеру. Она подразумевает употребление витаминов и повышенного количества воды (более 1,5 л в сутки), исключение алкогольных и газированных напитков, жаренной и острой пищи, грибов, сдобного теста и других продуктов.
Специфического лечения, которое бы устраняло причины гепатита Е, нет. В основном все методы направлены на устранение симптомов, интоксикации и восстановление нормальной функции печени.
Показан приём сорбентов и препаратов, которые повышают энергетические ресурсы. Иногда назначают гепатопротекторы. Если случай тяжёлый, то проводится терапия гормональными средствами и препаратами крови, а также гипербарическая оксигенация (использование кислорода под высоким давлением) и плазмаферез.
Профилактика
Существенную роль в профилактике ВГЕ отводят санитарнопросветительской работе среди населения эндемичных регионов.
Разрабатывают рекомбинантную вакцину против HEV.
Клинико-эпидемиологические особенности острых вирусных гепатитов у детей
Вирусные гепатиты - инфекционные заболевания, вызываемые вирусами, которые относятся к разным таксономическим группам, но объединяются одним общим признаком – выраженной гепатотропностью, т.е. способностью вызывать специфическое поражение печени у человека.
Вирусные гепатиты относятся к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний в детском возрасте. По частоте возникновения они уступают лишь ОРВИ и острым желудочно-кишечным заболеваниям.
Значение проблемы вирусных гепатитов определяется не только высокой заболеваемостью, но и тяжестью клинических проявлений, возможностью развития злокачественных (фульминантных) форм, длительностью течения и хронического гепатита с исходом в цирроз печени.
-Вирусные гепатиты (ВГ)– группа инфекционных заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением печени.
- Гепатиты А и Е характеризуются фекально-оральным механизмом передачи при достаточно выраженной устойчивости возбудителя во внешней среде. Это обеспечивает широкое распространение заболевания, нередко в виде вспышек или эпидемий, охватывающих целые регионы.
- Гепатиты В, С и Д распространяются парентеральным путем – при переливании крови и её компонентов, при лечебных и диагностических процедурах, при в/венном введении наркотиков. Возможны половой, анте-, пери- или постнатальный, а также гемоперкутанный пути передачи. Более низкая активность механизмов передачи возбудителей этой группы заболеваний компенсируется длительной вирусемией инфицированных, слабой манифестацией заболевания (ГС) и хронизацией патологического процесса, что в конечном итоге ведет к увеличению численности популяции «вирусоносителей».
ВГА является наиболее распространенным, особенно среди детей до 7 лет. Заболевание чаще регистрируется в осенне-зимний период у организованных детей. Летальные исходы при ВГА являются крайне редкими.
ВГЕ отличается особой тяжестью течения с возможными летальными исходами, особенно у беременных.
ВГ В, С, Д регистрируются у детей и взрослых, при них чаще бывают летальные исходы в результате развития гепатодистрофии, особенно у детей первого года жизни, при микстовой этиологии.
Для всех ВГ характерны общие патогенетические процессы в печени в виде цитолитического, холестатического и (мезенхимально) воспалительного синдромов. Наиболее закономерно при ВГ развитие цитолитического синдрома, который может быть обусловлен прямым цитолитическим либо иммуноопосредованным действием вирусов. Его наиболее ранним и постоянным проявлением является – повышение активности в сыворотке крови внутриклеточных ферментов.
Классифицируется ВГ по этиологии, клинической форме – манифестные (желтушные и безжелтушные) и бессимптомные (субклиническая, инаппарантная), степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая, особо тяжелая – фульминантная) и характеру течения (острое, цикличное, затяжное (прогредиентное), хроническое).
Для острого желтушного ВГ у детей характерны цикличность течения, со сменой периодов - преджелтушного, желтушного, реконвалесценции.
Критериями тяжести являются: выраженность интоксикации, изменения биохимических проб (повышение билирубина, снижение ПТИ и сулемовой пробы) и размеры печени (сокращение).
Для подтверждения диагноза ВГ – наибольшее диагностическое значение имеет повышение активности в крови специфических печеночных ферментов – трансаминаз (АЛТ и АСТ) + при желтушных формах уровень билирубина.
Современная специфическая лабораторная диагностика ВГ основана на определении антигенных и антительных маркеров этих заболеваний иммуноферментным (ИФА), радиоиммунным (РИА) и молекулярно- генетическим (ПЦР, гибридизация) методами: - при ВГА определение антител IgM анти-HAV в ранние сроки заболевания, IgG анти-HAV в периоде реконвалесценции;
- при ВГВ определяются антигены – HBsAg, HBеAg, HBV-ДНК и антитела – анти-HBcor, анти- HBe и анти-HBs классов M и G.
- при ВГС суммарных и IgM анти-HCV и HCV-РНК (методом ПЦР).