Внезапное у ч а щ е н и е сердечного ритма до 150-250 в минуту и такое же внезапное прекращение приступа.
Отрицательные (проведённые ретроградно) зубцы Р в отведениях II, III. aVF, расположенные позади комплексов QRS (обычно скрытые в желудочковом комплексе).
Нормальные неизменённые комплексы QRS (у 90% пациентов).
Желудочковая пароксизмальная тахикардия - тахикардия, обуслоаченная патологической циркуляцией возбуждения по миокарду желудочков. Как правило, она связана с органическими изменениями сердца (например, при инфаркте миокарда, тяжёлом пороке), интоксикацией и приёмом сердечных гликозидов. Желудочковой пароксизмальной тахикардией называют последовательное возникновение пяти и более желудочковых экстрасистол. Различают:
прерывистую желудочковую тахикардию - «пробежки» длительностью до 30 сек;
приступы желудочковой тахикардии - эктопическая активность продолжительностью более 30 сек. Приступ желудочковой пароксизмальной тахикардии оказывает выраженное влияние на общее состояние больного. При его возникновении очень высока вероятность развития нарастающих ишемии миокарда и сердечной недостаточности. При инфаркте миокарда желудочковая пароксизмальная тахикардия может предшествовать развитию мерцания желудочков. Различают правожелудочковую и левожелудочковую пароксизмальные тахикардии. * При правожелудочковой пароксизмальной тахикардии водителем ритма сердца выступает гетеротопный очаг автоматизма, расположенный в миокарде правого желудочка или разветвлениях правой ножки пучка Гиса.
При левожелудочковой пароксизмальной тахикардии водителем ритма сердца выступает гетеротопный очаг автоматизма, расположенный в миокарде левого желудочка или разветвлениях левой ножки пучка Гиса. На ЭКГ обнаруживают следующие признаки (рис. 6-60).
Внезапное учащение сердечного ритма до 150-250 в минуту и такое же внезапное прекращение приступа.
Деформация и уширение комплекса QRS более 0,14 сек в 75% случаев, от 0,12 до 0,14 сек - в 25% случаев с дискордантным расположением сегмента ST и зубца Т.
Выявление независимого (более медленного) ритма предсердий - АВ-диссоииацин (зубцы Р не имеют фиксированной связи с желудочковыми комплексами). Форма комплексов QRS при желудочковой пароксизмальной тахикардии иногда варьирует даже на одной записи ЭКГ, что связано с распространением возбуждения из предсердий, которое может застать некоторые отделы миокарда желудочков восприимчивыми к этому возбуждению (возможно даже появление нормальных неизменённых комплексов QRS). Иногда такие вариации формы желудочкового комплекса (рис. 6-61) могут быть регулярными - тахикардия типа «пируэт» (torsade de pointe*). Приступы желудочковой пароксизмальной тахикардии могут возникать на фоне удлинённого интервала Q-Т, который бывает как врождённым, так и приобретённым. Эти больные особенно подвержены риску внезапной сердечной смерти. Приобретённый удлинённый интервал Q-Т наблюдают при следующих состояниях. Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия).
Метаболические нарушения (при гипотиреозе, голодании, нервной анорексии).
Воздействие лекарственных препаратов (антиаритмических средств, психотропных).
Брадикардия (синдром слабости синусового узла, АВ-блокада). Желудочковым аритмиям (желудочковым экстрасистолам и желудочковым пароксизмальным тахикардиям) уделяют особое внимание, что связано с возможностью развития быстрого летального исхода. Определение частоты их возникновения и длительности имеет значение для прогноза, поэтому существуют различные классификации, основанные на результатах суточного мониторирован ия ЭКГ
35. Экстрасистолия. Причины, клиника, диагностика, данные ЭКГ. Виды экстрасистол. Аллоритмия
Экстрасистолией называют форму нарушения ритма сердца, характеризующуюся появлением экстрасистол - преждевременных сокращений сердиа, вызванных импульсом возбуждения, возникшим в очаге гетеротопного автоматизма и, как правило, сопровождающихся компенсаторной паузой. Экстрасистол и ю наблюдают почти при всех видах поражения миокарда, а также при расстройствах регуляции функции сердца без его поражения. Основным механизмом возникновения экстрасистол считают патологическую циркуляцию импульса возбуждения по миокарду (механизм повторного входа волны возбуждения, т.е., механизм ре-энтри) вследствие его электрической негомогенности. Электрическая негомогенность возникает при развитии в отдельных участках сердечной мышцы ишемии, дистрофии, некроза, склеротических изменений (например, на месте инфаркта) или значительных метаболических нарушений. Кроме того, источником возникновения экстрасистол может быть повышенный автоматизм отдельных участков проводящей системы сердца. Компенсаторная пауза - период между экстрасистолой и последующим сокращением сердца. Различают полные и неполные компенсаторные паузы,
При возникновении экстрасистолы в предсердии или АВ-соединении эктопический импульс распространяется не только на желудочки, но и ретроградно по предсердиям. Достигнув синусно-предсердного узла, эктопический импульс его «разряжает», поэтому возникает неполная компенсаторная пауза, включающая время, необходимое для подготовки в синусно-предсердном узле очередного импульса. При неполной компенсаторной паузе интервал Р-Р (R - R) чуть больше обычного.
В случае желудочковой экстрасистолы эктопический импульс не может ретроградно пройти через АВ-соединение и достичь предсердий и синусно-предсердного узла. Так как экстрасистолы возникают раньше, чем следующий из синусно-предсердного узла обычный импульс, последний приходит в миокард в момент его рефрактерной фазы, и таким образом очередное сокращение, связанное с этим импульсом, «пропадает». Возникает полная компенсаторная пауза. Следующее после экстрасистолы сокращение сердца вызывается уже очередным импульсом из синусно-предсердного узла. При полной компенсаторной паузе величина предэкстрас и стол и че с ко го и постэкстрасистолического интервалов равна в сумме удвоенному интервалу R - R. Виды экстрасистол в зависимости от очага автоматизма В зависимости от того, в каком отделе сердца находится этот эктопический очаг, выделяют экстрасистолы:
предсердные;
атриовентрикулярные (предсердно-желудочковые);
желудочковые. Предсердные и атриовентрикулярные экстрасистолы объединяют термином «наджелудочковые (суправентрикулярные) экстрасистолы».
Предсердная экстрасистола - Это экстрасистола, обусловленная импульсом, исходящим из очага гетеротопного автоматизма, расположенного в одном из предсердий. На ЭКГ предсердную экстрасистолу выявляют при регистрации:
преждевременного деформированного зубца Р и следующего за ним неизменённого комплекса QRST;
неполной компенсаторной паузы. Атриовентрикулярная (предсердно-желудочковая) экстрасистола Это экстрасистола, исходящая из очага гетеротопного автоматизма, расположенного в АВ-соединении или в прилегающих к нему участках миокарда. При возникновении возбуждения в АВсоединении происходит ретроградная активация предсердий, опережающая деполяризацию желудочков (редко), совпадающая с ней или запаздывающая по отношению к ней.
Атриовентрикулярная экстрасистола с предшествующим возбуждением предсердий (ранее использовали термин «верхнеузл о в а я экстрасистола») - комплексу QRS экстрасистолы предшествует ретроградно проведённый отрицательный зубец Р во II, III отведениях, aVF с интервалом Р-Q менее 0,12 сек.
Атриовентрикулярная экстрасистола с одновременным возбуждением предсердий и желудочков - отсутствие зубца Р рядом с желудочковым комплексом экстрасистолы (возможно его наложение на комплекс QRS).
Атриовентрикулярная экстрасистола с последующим возбуждением предсердий (ранее использовали термин «нижнеуэдовая экстрасистола») - инвертированные зубцы Р расположены после комплекса QRS. Кроме того, для атриовентрикулярных экстрасистол характерны следующие ЭКГ-признаки:
преждевременное появление неизменённого комплекса QRS;» неполная компенсаторная лауза. Желудочковая экстрасистола Это экстрасистола, обусловленная импульсом, исходящим из очага гетеротопного автоматизма, расположенного в миокарде одного из желудочков сердца. Желудочковые экстрасистолы характеризуются следующими ЭКГ-признаками (рис. 6-58).
Комплекс QRS уширен и деформирован (с появлением зазубрин и увеличением времени внутреннего отклонения), продолжительность >0,12 сек.
Увеличение амплитуды зубцов комплекса QRS в правых или левых грудных отведениях.
Отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р.
*Укороченный сегмент ST и зубец Т расположены дискордантно по отношению к главному зубцу комплекса QRS. > Полная компенсаторная пауза. Таким образом, желудочковые экстрасистолы, в отличие от надалудочко вых., характеризуются отчётливой деформацией комплекса QRS, что объясняют необычным распространением воз5уждения по миокарду, когда, начавшись в одном желудочке, воз - (іувдение затем распространяется на миокард другого желудочка, Желудочковые экстрасистолы возникают чаще всего под влиянием мпульсов, исходящих из левой или правой ножки пучка Гиса, по этому экстрасистолы, соответственно, делят на левожелудочковые и правожелудочковые. Локализацию эктопического очага определяют по форме экстрасистол в грудных отведениях V,_2 и V ^.
При левожелудочковых экстрасистолах возбуждение быстрее и раньше охватывает левый желудочек и позднее доходит до правого желудочка. Поэтому ЭКГ-признаки левожелудочковых экстрасистол напоминают картину полной блокады правой ножки пучка Гиса. - Деформация комплекса QRS с появлением зазубрин и увеличением времени внутреннего отклонения в правых грудных отведениях (V,^). - Увеличение амплитуды зубцов комплекса QRS в правых грудных отведениях. - Основной зубец в отведении V, направлен вверх, т.е. это зубец R. - Дискордантное отклонение сегмента ST и зубца Т в правых грудных отведениях
Правожелудочковые экстрасистолы - картина полной блокады левой ножки пучка Гиса. - Деформация комплекса QRS с появлением зазубрин и увеличением времени внутреннего отклонения в левых грудных отведениях (V5_6). - Увеличение амплитуды зубцов комплекса QRS в левых грудных отведениях. - Основной зубец в отведении V, направлен вниз, т.е. это зубец S. - Дискордантное отклонение сегмента S T и зубца Т в левых грудных отведениях. По частоте возникновения выделяют следующие виды экстрасистол:
редкие - менее 10 эктопических импульсов в час;
промежуточные с частотой 10-29 импульсов в час;
частые - более 30 импульсов в час. Другие классификации экстрасистол Экстрасистолы, возникающие подряд по две, называют парными. Понятие групповых экстрасистол применяют в отношении желудочковой экстрасистолии, если регистрируют подряд от 3 до 5 экстрасистол. Если экстрасистолы возникают после каждого нормального сокращения, говорят о бигеминии, если после каждых двух нормальных сокращений - тригеминии, после каждого третьего нормального сокращения - квадригеминии. Монотопные экстрасистолы - экстрасистолы, исходящие из одного эктопического очага. При формировании импульсов в разных участках проводящей системы сердца возникают так называемые политопные экстрасистолы, различающиеся между собой по форме экстрасистолического комплекса на ЭКГ. Возможно длительное функционирование эктопического очага вместе с синусовым водителем ритма, называемое парасистолией. Важно обратить внимание на интервал между окончанием предыдущего комплекса на ЭКГ и началом экстрасистолы. При очень ранних (т.е. возникших очень быстро велел за предыдущим сокращением) экстрасистолах на фоне брадикардии очередной синусовый импульс может возникнуть по окончании периода ре фра кте р ноет и и вызвать своевременное нормальное сокращение. Такие экстрасистолы называются вставочными. Клинические проявления
Редкие экстрасистолы возникают практически у всех людей, что удалось установить при мониторировании работы сердца с записью ЭКГ на магнитную ленту. Многие лица не ощущают экстрасистолы даже при их учащении. Другие всё же отмечают периодически возникающие перебои в работе сердца. При исследовании пульса в это время можно определить ослабленную, преждевременно возникшую пульсовую волну или выпадение очередной пульсовой волны. Редко возникающие экстрасистолы, особенно при отсутствии заболеваний сердца, не имеют существенного клинического значения. Однако при появлении впервые частых экстрасистол, заметных даже для больного, необходимо уточнить возможные провоцирующие факторы. Среди них могут быть алкоголь, курение, волнение, приём некоторых ЛС. Особое внимание следует обрагать на появление экстрасистол на фоне серьёзного органического поражения миокарда, особенно если их плохо переносит больной. Наиболее прогностически неблагоприятными считают частые ранние, политопные и групповые желудочковые экстрасистолы, которые при инфаркте миокарда могут быть признаком угрозы развития фибрилляции желудочков. Влияние на гемодинамику они оказывают только в раннем периоде инфаркта миокарда, особенно опасна бигеминия, так как в этом случае может существенно снизиться сердечный выброс. Ранние желудочковые экстрасистолы существенно нарушают гемодинамику, так как возникают сразу после окончания систолы желудочков (т.е. почти одновременно с зубцом Т предыдущего цикла - зубец R накладывается на зубец Т), препятствуя тем самым наполнению желудочков кровью в диастолу.
36. Фибрилляция предсердий. Клиника, диагностика, данные ЭКГ
Фибрилляция предсердий, или мерцательная аритмия. - беспорядочное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий (от 350 до 700 в минуту) без координированной единой систолы предсердий. При этом через АВ-соединение проходит лишь часть наиболее сильных импульсов, поэтому частота возбуждения желудочков не превышает обычно 150-200 в минугу (чаше всего 90-120 в минуту). Фибрилляция предсердий может протекать в виде пароксизмальной или постоянной формы. При пароксизмальной форме фибрилляции предсердий обычно наблюдают учащение желудочкового ритма до 120-150 в минуту. При постоянной форме фибрилляции (а также иногда при его пароксизмах) регистрируют более редкий ритм. При этом дефицит пульса отсутствует.
Этиология и патогенез
Наиболее частыми причинами фибрилляции предсердий выступают следующие состояния