Поражения аорты: сифилис, расслаивающая аневризма аорты, кистозный медионекроз (болезнь Марфана - дилатация фиброзного кольца аортального клапана), артериальная гипертензия, воспалительные заболевания (например, анкилозирующий спондилит, аортит и пр.).
Недостаточность аортального клапана может возникать как в результате поражения заслонок клапана с их склерозом, сморщиванием, так и вследствие значительного расширения восходящей аорты с относительной недостаточностью клапана.
Гемодинамика
В результате неполного закрытия аортального клапана во время диастолы часть крови из аорты возвращается в левый желудочек, что приводит к увеличению его наполнения и диастолического объёма (рис. 6-88). Это обусловливает повышение выброса крови из левого желудочка, часть которой в последующем в период диастолы возвращается в полость желудочка (перегрузка объёмом). В результате этого частичного возврата крови диастолическое АД на периферии снижается (иногда при этом тоны Короткова выслушиваются до снижения давления в манжете до нуля). В связи с повышением систолического выброса систолическое АД в аорте и в периферических сосудах увеличивается. Таким образом, у больных повышено пульсовое АД, а его снижение указывает на нарушение систолической функции левого желудочка (ухудшение его сократительной способности). Ранняя дилатация левого желудочка сопровождается развитием его эксцентрической гипертрофии, что позволяет длительно поддерживать достаточно высокий выброс крови в аорту. Позже повышается конечное диастолическое давление в левом желудочке, что ведёт к перегрузке левого предсердия. Дилатация левого желудочка обычно сопровождается относительной недостаточностью митрального клапана. Перегрузка левого желудочка избыточным объёмом крови приводит в последующем к снижению его сократительной функции и ретроградному повышению давления в малом круге кровообращения (возникновению лёгочной гипертензии), а затем - к развитию правожелудочковой недостаточности.
Увеличение массы миокарда левого желудочка повышает его потребность в кислороде. В этих условиях нарушается коронарное кровообращение, особенно в связи со снижением диастолического давления в аорте (так как кровь поступает в коронарные артерии в период диастолы при закрытых створках аортального клапана). Ишемия миокарда может прогрессировать при нарастании недостаточности клапана аорты в результате её растяжения.
Клинические проявления
Как и при других пороках, при которых основная нагрузка приходится на левый желудочек (его компенсаторные возможности в виде способности к гипертрофии миокарда выражены очень хорошо), при недостаточности клапанов аорты характерно длительное бессимптомное течение.
Жалобы
Больные жалуются на усиленное сердцебиение, позже присоединяются одышка при физическом напряжении, приступы сердечной астмы, ортопноэ, что указывает на развитие сердечной недостаточности. У 20% больных важным проявлением этого порока является стенокардия.
Физическое обследование
Больные с этим пороком сердца часто бледны. При осмотре заметна усиленная пульсация шейных и других периферических артерий - наиболее характерна так называемая пляска каротид (выраженная пульсация сонных артерий). Могут наблюдаться кивающие движения головы соответственно каждой систоле - симптом де Мюссе.
Кардинальные симптомы аортальной недостаточности - повышение систолического (до 200 мм рт. ст.) и снижение диастолического (иногда до 0) АД, т.е. значительное увеличение пульсового давления. На бедренной артерии слышен двойной шум. При пальпации периферических артерий определяется скорый и высокий пульс (pulsus celer et alius). На поздних стадиях порока диастолическое АД может увеличиться, что отражает повышение конечного диастолического давления в слабеющем левом желудочке и является неблагоприятным признаком.
Гипертрофия левого желудочка проявляется усилением верхушечного толчка со смещением его влево и вниз в VI межребе-рье. При выраженном пороке выявляют диастолическое дрожание над основанием сердца (во II межреберье справа, над рукояткой грудины). Верхушечный толчок обычно усилен и смещён влево и вниз из-за дилатации и гипертрофии левого желудочка. Как и при других пороках, аускультативная картина обычно имеет решающее значение для диагностики.
Наиболее характерен мягкий высокочастотный убывающий диастолический шум над аортой, возникающий вслед за II тоном. Шум лучше слышен при наклоне больного вперёд и глубоком выдохе. Максимум этого шума чаще выслушивают в третьем межреберье слева от грудины в точке Боткина-Эрба. Шум обусловлен обратным током крови через аортальное отверстие из аорты в полость левого желудочка в период диастолы.
Над аортой часто выслушивают также систолический шум, связанный со стенозом устья аорты.
II тон над аортой обычно ослаблен.
Иногда слышен тон изгнания в аорту (вслед за I тоном).
На верхушке может выслушиваться самостоятельный диастолический шум - шум Флинта, связанный со смещением передней створки митрального клапана струёй возвращающейся крови из аорты, т.е. с возникновением относительного митрального стеноза. * На бедренной артерии слышен двойной тон Траубе - громкие («пушечные») двойные тоны, соответствующие систоле и диастоле.
Инструментальные методы исследования
Рентгенографическое исследование
За счёт увеличения левого желудочка возникает аортальная конфигурация сердца (см. выше, раздел «Другие инструментальные методы исследования. Рентгенологическое исследование»). На поздних стадиях возможно увеличение левого предсердия, и талия становится сглаженной. Заметна усиленная пульсация аорты, тень которой расширена.
Электрокардиография
Обычно регистрируют синусовый ритм, отмечают изменения, указывающие на гипертрофию и дилатацию левого желудочка (высокий зубец R в V5, V6, смещение сегмента ST и отрицательный зубец Т в тех же отведениях). Изменения ЭКГ постепенно прогрессируют.
Эхокардиография
Обнаруживают увеличение и гипертрофию левого желудочка сердца с усилением его систолической пульсации. Допплеровский режим позволяет убедительно зарегистрировать регургитацию крови из аорты в полость левого желудочка в течение диастолы. Наличие этого симптома подтверждают при зондировании полостей сердца и ангиокардиографически.
Ключевые признаки недостаточности аортального клапана приведены в табличной форме.
Ключевые признаки недостаточности аортального клапана
Диастолический шум в точке Боткина-Эрба и во втором межре-берье справа
Увеличение амплитуды пульсового давления, например 140/40, 180/0 мм рт. ст.
Типичные находки при допплеровской ЭхоКГ
Усиление верхушечного толчка и смещение его влево и вниз (имеют меньшее значение)
Лечение
При недостаточности аортального клапана необходимо прежде всего лечение основного заболевания, что бывает особенно важно при инфекционном эндокардите. Аортальная недостаточность вследствие поражения аорты - показание для оперативного лечения. Лечение сердечной недостаточности проводят по общим правилам.
32. ЭКГ в норме. Зубцы, интервалы и комплексы предсердно-желудочкового комплекса. Графическое изображение в 12-ти отведениях.
Электрокардиография представляет собой метод регистрации биопотенциалов, возникающих в сердечной мышце при ее сокращении.
Техника снятия ЭКГ
Пациент ложится на кушетку, и на его коже устанавливают электроды. Электроды устанавливают таким образом, чтобы регистрировать потенциалы с двух точек с разноименными зарядами. Кожа под электродами перед регистрацией ЭКГ обезжиривается с помощью спиртового раствора. На предплечья обеих руки левую ногу накладывают влажные салфетки. Поверх салфеток накладываются электроды, от которых к аппарату электрокардиографа отходят провода. Различают 12 стандартных отведений:
стандартные (I, II, III);
усиленные отведения от конечностей (аVR,
аVL, аVF);
грудные отведения.
I стандартное отведение - электроды располагаются на предплечьях правой и левой рук.
II стандартное отведение - электроды располагаются на предплечье правой руки и на левой ноге.
III стандартное отведение - электроды располагаются на левой руке и левой ноге.
Усиленные однополюсные отведения имеют следующие обозначения:
аVR - от правой руки;
аVL - от левой руки;
аVF - от левой ноги.
Грудные отведения обозначаются латинской буквой V:
V1Aактивный электрод располагается в IV межреберье у правого края грудины;
V2Aактивный электрод располагается в IV межреберье у левого края грудины;
V3Aактивный электрод располагается между IV и V межреберьями по левой окологрудинной
линии;
V4Aактивный электрод располагается в V межреберье по левой срединноключичной линии;
V5Aактивный электрод располагается в V межреберье по передней подмышечной линии;
V6Aактивный электрод располагается в V межреберье по средней подмышечной линии.
Нормальная электрокардиограмма
Различают положительные зубцы, расположенные выше изоэлектрической линии, обозначаемые латинскими буквами (это Р, R, Т), и отрицательные зубцы, расположенные ниже изоэлектрической линии (это Q и S).Интервалы записываются в моменты электрической диастолы. Они представляют собой изоэлектрическую линию, это РAQ, SAТ, ТAР. Элементы ЭКГ образуют комплексы QRS, QRSТ. Между двумя отдельными сердечными сокращениями записывается изоэлектрическая линия - интервал RAR.
33. ЭКГ-признаки гипертрофии предсердий и желудочков
ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка.
Электрическая ось отклонена влево, в левых грудных отведениях увеличивается зубец S, а в правых - зубец R.
ЭКГ признаки гипертрофии левого предсердия:
увеличение зубца Р в I и II отведениях, появление двухвершинного зубца.
ЭКГ признаки гипертрофии правого предсердия:
электрическая ось сердца отклонена вправо, в правых грудных отведениях увеличивается зубец R, а в левых - S.
ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка
34. Пароксизмальная тахикардия. Причины, клиника, диагностика, данные ЭКГ
Это нарушение характеризуется приступами учашения ЧСС 50-250 в минуту с внезапным началом и внезапным окончанием. Очаг автоматизма является эктопическим, наджелудочковым или желудочковым по аналогии с экстрасистолией. В основе этой аритмии лежит обычно патологическая циркуляция волны возбуждения по миокарду (механизм ре-энтри). По-видимому, реже повышается автоматизм участков проводящей системы. Во время приступа больной часто отмечает сильное сердцебиение. При этом аускультативно и при пальпации пульса выявляют учащение ритма. Различают следующие виды пароксизмальных тахикардий:
предсердную;
атриовентрикулярную;
желудочковую. При предсердной и атриовентрикулярной пароксизмальной тахикардиях зубец Р часто невозможно обнаружить на фоне резко выраженной тахикардии, поэтому на практике их объединяют термином - шаджелудочковая (суправентрикулярная) пароксизмальная тачикардия» (циркуляция возбуждения в АВ-соединение по механизму ре-энгри, при синдроме Вольффа-Паркинсона-Уайта, других дополнительных путях проведения). Диагноз пароксизмальной наджелудочковой тахикардии устанавливают при регистрации на ЭКГ подряд трёх и более наджелудочковых экстрасистол.
Предсердная пароксизмальная тахикардия - тахикардия, при которой водителем ритма сердиа выступает гетеротогтный очаг автоматизма, расположенный в миокарде предсердий. ЧСС при этой форме тахикардии достигает 150-250 в минуту. Данный вид тахикардии возникает чаще всего у бальных с морфологическими изменениями в сердце, например с ИБС, лёгочным сердцем, особенно у лиц, принимающих препараты наперстянки. Последние способствуют возникновению предсердной тахикардии у половины больных. Предсердный характер тахикардии устанавливают по наличию на ЭКГ следующих признаков.
Внезапное учащение сердечного ритма до 150-250 в минуту и такое же внезапное прекращение приступа.
Наличие перед каждым желудочковым комплексом сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р.
Нормальные неизменённые комплексы QRS. «В некоторых случаях может быть также замедление АВ-проводимости с развитием АВ-блокады I или II степени.
Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия - тахикардия, обусловленная патологической циркуляцией волны возбуждения в области миокарда, непосредственно прилегающей к АВ-соединению. Атриовентрикулярную (предсердно-желудочковую) пароксизмальную тахикардию характеризует регулярный ритм с частотой 150-250 в минуту. Эту аритмию выявляют чаше у больных, не имеющих морфологических изменений в сердце, и она часто протекаете такими симптомами, как выраженная нервозность, сильное сердцебиение, головокружение, чувство страха. При наличии заболеваний сердца возникают боли по типу стенокардии, иногда нарастает сердечная недостаточность. Для прекращения такого приступа целесообразно прежде всего успокоить больного, назначить ему седатикные средства, быстро начать стимуляцию блуждающего нерва путём массажа области каротидного синуса, попеременно справа и слева по 15-20 сек с постоянным контролем пульса. Можно также попытаться вызвать рвотные движения у больного или надавить пальцами на его глазные яблоки, оказать давление на Брюшной пресс пациента. На ЭК.Г выявляют следующие признаки.