Дипломная работа: Обеспечение профессиональной деятельности врача: анализ нормативной базы и организационных технологий

Наиболее популярной классификацией причин возникновения врачебных ошибок сегодня является модель Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), представленная на рисунке 5 [45, с. 100].

Рисунок 5 Классификация причин возникновения врачебных ошибок Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

Источник: Chang A., Schyve P.M., Croteau R.J., O'Leary D.S., Loeb J.M. The JCAHO patient safety event taxonomy: a standardized terminology and classification schema for near misses and adverse events. Int J Qual Health Care 2005;17:100

В Австралии, Соединенных Штатах Америки (США) и некоторых странах Европейского Союза и Азии врачебные ошибки подлежат учету и анализу представителями медицинского сообщества, что способствует информированию специалистов, разработке мероприятий по предупреждению повторного развития подобных ситуаций, повышению качества оказываемой медицинской помощи [46, с. 32].

По данным исследований в США 98000 - 210000 госпитализированных пациентов ежегодно умирают по причине развития предотвратимого неблагоприятного события, связанного с оказанием медицинской помощи [47, с. 123; 48, с. 1].

При этом распространенность раскрытия факта врачебной ошибки в странах Европы, Азии и США колеблется от 39 до 97% [49, с. 2].

При оказании неотложной медицинской помощи предотвратимые нежелательные явления наблюдаются в 2,9-3,7% случаев госпитализации в США и 8,5% - в Австралии. Распространенность медицинских ошибок при оказании педиатрической медицинской помощи в США достигает 1,8-3,0 случаев на 100 человек [50, с. 618].

По данным исследований, проведенных в Великобритании, распространенность врачебных ошибок при выписке рецепта на лекарственные препараты достигает 15%, 19,6% из которых признаны значительными, серьезными или потенциально опасными для жизни пациента [51, с. 1195].

Создание в РФ реестра врачебных ошибок и проведение их анализа с широким привлечением специалистов сферы здравоохранения может являться одним из механизмов защиты профессиональной деятельности врача.

В качестве дополнительной организационной технологии профилактики и разрешения конфликтов, связанных с оказанием медицинской помощи населению, многие исследователи предлагают внедрение в практику института страхования профессиональной ответственности врача, которое может быть добровольным и обязательным.

Страхование профессиональной ответственности медицинского работника в РФ является добровольным и может быть осуществлено на основании статей 931, 1064 и 1072 Гражданского Кодекса РФ, в соответствии с которыми «риск ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц, может быть застрахован», а вред, «причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред» [30].

На сегодняшний момент в РФ отсутствуют нормативные правовые акты, регулирующие процесс осуществления страхования профессиональной ответственности именно врачей, хотя оно, безусловно, имеет свои особенности. Право медицинского работника на использование данного вида страхования гражданско-правовой ответственности указано в статье 72 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [28]. В соответствии со статьей 2 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27.11.1992 №4015-1 под страхованием понимаются «отношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков» [52].

Сегодня под страхованием профессиональной ответственности согласно Словарю страховых терминов понимается «вид страхования, предназначенный для страховой защиты лиц определенных профессий, занимающихся индивидуально-трудовой деятельностью, против юридических претензий, вытекающих из действующего законодательства или исков к ним, возместить клиентам (пациентам) материальный ущерб в результате небрежности, допущенной указанными лицами в процессе выполнения служебных обязанностей» [53, с. 69].

Профессиональная ответственность может быть договорной (связанной с выполнением условий заключенного договора) и недоговорной (деликтной), когда, например, случайно оказавшийся на месте происшествия врач организует медицинскую помощь пострадавшему. В ряде стран Европы к страхованию профессиональной ответственности сотрудников здравоохранения относятся два вида страхования: страхование ответственности практикующих врачей; страхование ошибок других медицинских работников.

При данном виде страхования медицинские организации и частно практикующие врачи могут быть как страхователями, так и застрахованными лицами. При этом пациент, которому причинен вред в процессе оказания медицинских услуг, является выгодоприобретателем. При заключении договора страхования профессиональной ответственности медицинского работника, обязательство по компенсации расходов, связанных с возмещением причиненного жизни или здоровью пациента вреда, ложится на страховую компанию [26, с. 99].

Основными целями широко введения страхований профессиональной ответственности врачей являются снижение уровня эмоционально-психического напряжения и явлений дауншифтинга у представителей наиболее рисковых специальностей (хирургия, анестезиология и реаниматология, акушерство и гинекология, стоматология), предупреждение развития оборонительной стратегии поведения врача, снижение уровня страха перед раскрытием факта и причин развития контролируемых нежелательных явления, повышение степени доверия к медицинским работникам со стороны населения, увеличение притока кадров в отрасль здравоохранения.

Так по данным американских исследователей судебные риски являются доминирующим фактором, влияющим на желание медицинских работников сменить сферу деятельности. Так, 18,3% Мичиганских акушеров-гинекологов, 18,7% семейных врачей и 11,9% медицинских сестер, ассистирующих в процессе родоразрешения, планируют прекратить участие в родах в ближайшие 5 лет по причине высокого риска недобросовестного судебного разбирательства [54, с. 1].

По данным Dove J.T. и соавторов лишь 18% исков, связанных с оказанием медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, удовлетворяются и оплачиваются. При этом основные претензии пациентов были связаны с диагностическими ошибками при обследовании по поводу ишемической болезни сердца. Наиболее редкими, но самыми дорогими, являлись иски при ошибках в диагностике аневризмы аорты или ее расслоения (средняя выплата составляла 417 298 долларов США, по сравнению со средним показателем по всем искам, предъявляемым к сердечно-сосудистым хирургам, составляющим 248 291 долларов США). При этом, 93% врачей указали, что используют оборонительную стратегию поведения - вызванное страхом перед судебным разбирательством назначение максимально возможного объема обследования при возникновении жалоб у пациента, несмотря на отсутствие добавленной ценности ряда диагностических тестов и финансового выигрыша от их использования. По данным авторов данное поведение медицинских работников способствует повышению общих затрат на здравоохранение на 5-9% [55, с. 2801].

Одним из наиболее ярких примеров результативности применения страхования профессиональной ответственности среди врачей является опыт Канадской Ассоциации Физиотерапевтов (Canadian Physiotherapy Association, CPA), 93% членов которой приобретают полисы страхования. В 2009 году CPA установила партнерство со страховыми компаниями и запустили новую программу страхования профессиональной ответственности физиотерапевтов, в которой CPA принял на себя часть риска страхователей в виде финансируемой франшизы. В свою очередь, CPA получил доступ ко всему объему информации об инцидентах, включая сведения об исках и факте возмещения вреда. Данная программа позволила снизить стоимость юридических консультаций для врачей на 65% за период с 2009 по 2013 год, количество жалоб со стороны пациентов за этот период сократилось на 39%, а уровень осведомленности медицинских работников по вопросам юридической ответственности вырос на 58% [56].

В РФ сложился ряд особенностей, выделяющих страхование профессиональной ответственности врача в отличие от других видов страхования (таблица 3).

Таблица 3

Особенности страхования профессиональной ответственности врача в РФ

Источник: составлено автором работы.

С учетом сложившейся в России системы охраны здоровья ряд экспертов высказывают множество возражений введению обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников, основными причинами которых являются: сложность разделения ответственности между несколькими специалистами, участвующими в консилиуме по определению тактики лечения пациента; стремление страховых компаний к снижению страховых выплат по страховым случаям в целях оптимизации издержек и максимизации прибыли; наличие лимитов страховых компаний по страховым выплатам; отсутствие у врачей статуса субъекта гражданского права; отсутствие нормативного закрепления понятий «врачебная ошибка» и четко определенного объекта страхования; низкая мотивация медицинских работников в данной области [57].

Что касается отношения самих медицинских работников к обязательному страхованию их профессиональной ответственности, то, более половины (60,5%) врачей считают, что недостаточность гарантий стабильного трудоустройства и отсутствие уверенности в процессе осуществления их профессиональной деятельности являются основными предпосылками развития данного института. Почти треть (26%) специалистов не могут выделить основные сложности процесса принятия данного вида страхования в России. Сорок два процента врачей отмечают, что роль страхователя при введении обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников должны выполнять страховые компании, 29% - государство. Значительное число медицинских работников (73%) указывают, что не могут добровольно застраховать свою профессиональную ответственность по причине низкого уровня оплаты труда, однако 89% врачей хотели бы это сделать, понимая, что данный институт является формой их правовой и социальной защиты [54, с. 10-11].

Безусловно, страхование профессиональной ответственности врача не может и не должно рассматриваться медицинскими работниками в качестве панацеи. Необходимо понимать, что данный вид страхования не распространяется на ситуации нарушения законодательно закрепленных прав пациентов, обеспечению которых медицинский работник прямо обязан способствовать. Одновременно с этим, обязательность страхования профессиональной ответственности врача в рамках действующего Российского законодательства возникает лишь у единственного субъекта права, а именно у индивидуального предпринимателя, то есть исключительно у частнопрактикующего врача.

Таким образом, страхование профессиональной ответственности врача сегодня возможно лишь в добровольном виде и для специалистов, связывающих свою деятельность с высокими юридическими рисками и имеющих материальную возможность для самостоятельной оплаты страховой премии. Необходимость в данном виде страхования связана с ложным пониманием общественности понятия «врачебная ошибка» и агрессивной реакцией пациентов и их родственников на ее возникновение, нагнетаемой информационным давлением СМИ. Лишь законодательное закрепления понятия врачебной ошибки и укоренение в сознании населения неизбежности и незлоумышленности возникновения данного явления путем широкого просвещения может повысить уровень доверия граждан ко всей сфере здравоохранения и поспособствовать открытому обсуждению возникающих ошибок в медицинских кругах для снижения вероятности их повторного развития. Создание реестра врачебных ошибок может являться дополнительным средством образования и развития медицинских кадров.

1.4 Деятельность ведомственных органов и общественных объединений в сфере защиты трудовых, профессиональных и гражданских прав врача

Сегодня основную роль по защите трудовых прав работников выполняют профессиональные союзы, представляющие собой добровольные самоуправляемые некоммерческие общественные организации, объединяющие работников с общими профессиональными и социально-трудовыми интересами, действующие на основе принципов солидарности и единства, добровольности вступления и выхода, равенства позиций всех участников, выборности руководства и его подотчетности членам организации, коллегиальности и прозрачности принятия решений, свободы мнений участников и права меньшинства на аргументацию своей позиции, обязательности выполнения принятых решений [58, с. 19-20].