Дипломная работа: Обеспечение профессиональной деятельности врача: анализ нормативной базы и организационных технологий

3. Проанализировать действующие институциональные формы и организационные технологии обеспечения и защиты профессиональной деятельности врачей.

4. Провести социологический опрос врачей с целью определения уровня их этико-правовых компетенций, а также их отношения к институту страхования профессиональной ответственности.

5. Разработать практические рекомендации по совершенствованию механизмов обеспечения профессиональных интересов врача и его правовой защищенности.

Эмпирической базой настоящего исследования являются данные, полученные в результате проведения анализа действующей нормативной правовой базы Российской Федерации (законодательство в области охраны здоровья граждан, трудовое законодательство, гражданское законодательство и др.), сводного анализа научных публикаций интернет - ресурса «PubMed», анализа интернет сайтов уполномоченных органов и общественных организаций, а также данные, полученные при проведении социологического опроса анкетного типа среди врачей различной специальности и стажа работы.

Основными гипотезами настоящей исследовательской работы являются следующие

1. Врачи обладают низким уровнем этико-правовых компетенций, в то время как одним из решающих факторов, способствующих возникновению и развитию конфликта в отношениях «врач - пациент», является недостаточность этико-правовых компетенций врача.

2. Профессиональные союзы и профессиональные медицинские ассоциации в настоящее время не выполняют в должной степени декларируемые ими функции по защите социально-трудовых и гражданских прав, профессиональных интересов медицинских работников.

Научная новизна исследования состоит в:

- обосновании наиболее значимых факторов возникновения и эскалации конфликта в профессиональной деятельности врача, разработке обоснования направлений их коррекции;

- проведении комплексного анализа разноуровневых механизмов обеспечения и защиты профессиональной деятельности врача;

Практическая значимость работы заключается в:

· разработке социологического инструмента выявления факторов развития конфликтов в отношениях «врач - пациент», направлений конфликт-менеджмента;

· выявлении значимых коллизий в нормативных документах, регулирующих профессиональную деятельность медицинских работников;

· получении практически значимого замера уровня компетенций врачей в области защиты их трудовых и профессиональных прав;

· разработке практических рекомендаций по совершенствованию механизмов обеспечения профессиональных интересов врача и его правовой защищенности.

1. Анализ нормативной правовой базы и организационных технологий обеспечения и защиты прав врача

1.1 Основные проблемы в профессиональной деятельности врача

Отношения, складывающиеся между врачами и пациентами, всегда являются статусно-ролевыми по своей природе. Однако данное взаимодействие в известной степени представляет собой межличностный, межперсональный контакт. Особое внимание в процессе анализа данного уровня отношений различными исследователями уделяется психологической составляющей такого взаимодействия. Даже на фоне качественного оказания медицинских услуг, огромную роль в развитии конфликтов в здравоохранении играют характеристики личности пациента и врача, тип отношения пациента к болезни, особенности взаимоотношений врача и пациента. Немалое значение оказывают собственные ожидания пациента, зависящие от располагаемой информации о враче, его известности и репутации среди коллег и больных, статуса медицинской организации, степени ее инновационности и доступности.

На качество взаимодействия врача и пациента и уровень комплаентности последнего влияют такие характерные особенности врача, как экстравертированность и эмпатия, позитивное восприятие больного и уважительное отношение к нему, естественность поведения и искренность. Величина дистанции между специалистом и пациентом также зависит от их социального статуса, возраста, эмоционального и психического состояния, принадлежности к различным религиозным конфессиям и культурным группам [9, с. 48-49].

Безусловно, нахождение пациента на ранних стадиях принятия болезни согласно психодинамической модели Эизабет Кублер-Росс таких, как «шок», «отрицание», «злость», не будет благотворно влиять на любые взаимодействия с медицинским персоналом. Высокая степень нейротизма, свойственная меланхолику и холерику по классификации типов темперамента Ганса Айзенка, будет способствовать повышению риска возникновения конфликтных ситуаций.

В 1980 году Личко А.Е. и Ивановым Н.Я. была предложена типология отношения человека к собственной болезни, в основу которой вошла степень адаптации личности пациента к имеющейся патологии. Авторы выделили три основных группы поведенческого реагирования индивида на болезнь: адаптивный (приспособление к факту наличия болезни), дезадаптивный с интрапсихической направленностью (негативное влияние болезни на самого больного), дезадаптивный с интерпсихической направленностью (негативное влияние болезни больного на окружающих) (таблица 1).

Таблица 1

Типология отношения к болезни по Личко А.Е. и Иванову Н.Я.

Источник: Митрушина Н.А. Введение в психологию лечебного процесса: методические указания. Яросл. гос. ун-т им. П. Г. Демидова. Ярославль: ЯрГУ, 2011. С. 8-10

Наибольшее влияние на качество коммуникаций пациентов с врачом оказывает третья группа типов отношения к болезни. Для сенситивного типа характерна выраженная озабоченность возможной негативной реакцией окружающих на факт болезни пациента, страх стать обузой для родных и близких. Эгоцентрический тип подразумевает демонстративное выставление на показ собственных страданий, порождаемых болезненным состоянием, стремление находиться в центре внимания и получать максимально возможный уровень заботы. Паранойяльный тип отношения к болезни заключается в поиске больным чьего-то злого умысла, низкой степени доверия к эффективности лечебных процедур и лекарственных средств, стремлении уличить медицинских работников в их умышленном причинении вреда здоровью больного. Для эйфорического типа характерно легкомысленное отношение к заболеванию и его терапии, убежденность в положительном сходе болезни и без вмешательства медицинских работников, регулярное нарушение лечебно-охранительного режима, низкая степень комплаентности. Обсессивно-фобический тип реагирования проявляется навязчивыми мыслями о развитии редких неблагоприятных явлений лечения и самой болезни, страхом инвалидизации, ритуализмом, суеверием [10, с. 8-10].

Автором настоящей работы предложена матрица типов пациентов в зависимости от степени их информированности и активности, позволяющая выделить наиболее конфликтных и комплаентных пациентов (рисунок 2).

Рисунок 2 Типология пациентов в зависимости от степени их информированности и активности

Источник: составлено автором работы

Согласно этой модели наиболее конфликтной категорией пациентов является «провокатор», что связано с высокой активностью таких пациентов в вопросах профилактики, диагностики и лечения собственных заболеваний наряду со значительной информационной ограниченностью в данных областях.

Изучение типов взаимоотношений врача и пациента началось еще в ХХ веке и связано с такими исследователями, как Парсонс Т., Луман Н., Фуко М., Зац Т.С., Холингер М. [11, с. 396-397].

Сегодня наибольшую популярность имеет типология, предложенная в 1972 году Робертом Витчем в статье «Модели для медицинской этики в революционную эпоху», согласно которой субъекты отношений «врач - пациенты» могут иметь разную степень автономии [12, с. 29-31]. Автор выделяет четыре типа возможных моделей данных взаимоотношений: инженерную, пастырскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную, характеристика которых представлена в таблице 2.

Таблица 2

Характеристики моделей взаимоотношений врача и пациента по Витчу Р

Источник: Королёнок Л.Г. Сравнительный анализ моделей взаимоотношений «врач-пациент». Врач-пациент: сотрудничество в решении проблем здоровья: сборник статей междунар. науч.-практ. конф., 26-27 окт. 2017 г. Отв. ред. М. Ю. Сурмач, Я. Бараньски. Гродно: ГрГМУ, 2017. С. 29-31.

В начале 90 годов прошлого века Э. Эмануэль и Л. Эмануэль предложили свою типологию моделей отношений «врач - пациент» (рисунок 3).

Рисунок 3 Модели взаимоотношений врача и пациента Э. Эмануэль и Л. Эмануэль

Источник: Шабанова А.С., Боговин Л.В., Колосов В.П. Модели терапевтического взаимодействия врача и пациента. Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2016;60:106

Патерналистская модель в данной типологии соответствует пастырской модели Витча Р., автономия пациента в ней отсутствует, на каждом этапе лечебно-диагностического процесса решения принимает врач, стремящийся получить максимальный эффект для больного от проводимой терапии.

Информационная модель является противоположностью патерналистской: врач предоставляет пациенту всю касающеюся его здоровья и заболевания информацию, на основании которой больной самостоятельно выбирает способ лечения.

В соответствии с интерпретирующей моделью врач и пациент находятся в тесном контакте, специалист убеждает пациента в необходимости каких-либо процедур или правильности предлагаемого им решения. Особое внимание уделяется достаточной аргументации в пользу того или иного варианта терапии.

При совещательной модели взаимоотношений врача и пациента первый предоставляет пациенту максимум информации о заболевании и всех методах его лечения, описывает преимущества каждого варианта терапии и оптимальные ситуации для его осуществления. Решение принимается путем достижения консенсуса между врачом и пациентом [13, с. 106].

Сегодня в России преобладают две модели взаимоотношения врача и пациента: патерналистская и контрактная, подразумевающая наличие равноправного диалога врача и пациента и гласное закрепление за обеими сторонами полномочий и ответственности за исход лечения. При этом, заключая социальный контракт, российский пациент не только демонстрирует свою автономию в отношениях с врачом, но и пытается таким образом переложить максимум ответственности за результативность терапии на врача [14].

Эффективность коммуникационного процесса системе отношений «врач - пациент» также определяется уровнем развития профессионального эмоционального выгорания врача - синдрома, развивающегося на фоне хронического стресса и приводящего к эмоциональному истощению, явлениям деперсонализации и дегуманизации по отношению к себе, коллегам и пациентам, редукции персональных достижений в виде негативной оценки собственных возможностей, профессионального статуса и имеющихся достижений.