Гражданский процессуальный кодекс РФ в статье 43 предусматривает участие медицинского работника в гражданском споре, где он имеет статус третьего лица на стороне ответчика (медицинской организации), способного активно влиять своими действиями на ход процесса. При этом медицинский работник обладает всеми правами и возможностями, свойственными третьему лицу, и может оказать необходимую помощь работодателю в отстаивании их правовой позиции, а также в значительной степени повлиять на ход судебного разбирательства [32].
Согласно статье 35 Гражданского процессуального кодекса РФ третьи лица пользуются значительным объемом прав, как и ключевые фигуры состязательного процесса, который включает в себя: право своевременного получения извещений о времени и месте проведения судебного разбирательства; право участвовать в данном разбирательстве; право быть ознакомленным в должной степени с материалами дела; право заявлять отводы судье, секретарю судебного заседания, прокурору, эксперту, специалисту при наличии достаточных оснований для этого; право участвовать в исследовании представленных доказательств, давать объяснения, а также предоставлять подтвержденные доказательства самостоятельно; право активно участвовать в дискуссии с другими участникам судебного процесса; право ходатайствовать перед судом о назначении повторной или дополнительной экспертизы при недостаточной ясности и полноте заключения эксперта и другие [32].
Основным юридическим документом, регламентирующим трудовые права медицинского работника, является трудовой договор, заключенный с работодателем с учетом особенностей правового регулирования труда медицинских работников, указанных в статьях 92 и 350 Трудового кодекса Российской Федерации. С целью компенсации различных негативных психофизическим факторов, характерных для медицинской деятельности, врачи имеют право на предоставление ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска, а также на сокращенную продолжительность рабочего времени [33, с. 632].
Еще одним важнейшим элементом повышения уровня правовых компетенций медицинских работников является четкое понимание прав пациента, которые широко представлены в главе 4 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ, а также отражены в ряде статей Конституции и Гражданского кодекса Российской Федерации. На сегодняшний момент знание прав пациента является одним из основных механизмов предотвращения и сглаживания конфликтных ситуаций в отношениях «врач - пациент».
Дополнительной важнейшей организационной технологией, позволяющей предотвратить развитие части конфликтов между пациентом и врачом, а также разрешить часть из них, является возможность врачей обращения к врачебной комиссии, а также собрания консилиума. Основными целями проведения данных мероприятий согласно статье 48 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ являются: упрощение и повышение эффективности процесса принятия клинически важных решений; осуществление оценки предшествующих диагностического и лечебного этапов; определение необходимости изменений или расширения плана лечения пациента; определение степени трудоспособности и профессиональной пригодности больных; решение ряда организационных вопросов работы врача [28].
В данной статье также определено понятие «консилиум врачей» как совещание врачей различных специальностей, проводимое с целью установления общего состояния здоровья пациента, полного и актуального диагноза, определения объема дополнительного лабораторного и инструментального обследования, а также наиболее рациональной тактики лечения больного. Консилиум врачей может быть созван по инициативе лечащего врача. Решение консилиума оформляется протоколом и подписывается всеми его участниками. В отличие от проведения лечащим врачом консультации с необходимым специалистом по поводу плана ведения его больного, проведение консилиума позволяет распределить ответственность за выработанное решение между всеми участниками консилиума, что повышает вероятность его верности и степень принятия рекомендаций со стороны больного.
Важнейшим механизмом обеспечения и защиты профессиональной деятельности медицинских работников является деятельность локальных и территориальных Этических Комитетов. Локальные Этические Комитеты создаются на базе медицинских учреждений, а также высших учебных заведений с целью оценки этических и правовых вопросов в планировании и проведении клинических исследований и содействия развитию науки. Данные Комитеты обязаны гарантировать добровольность участия и соблюдение прав субъектов исследования, их безопасность и благополучие во время проведения исследования, а также оценивать риски и обеспечивать контроль проведения доклинических исследований.
Локальные Этические Комитеты действуют в соответствии с рядом нормативных правовых актов, включающем Конституцию РФ, Хельсинкскую декларацию Всемирной медицинской ассоциации, принятую на 18-ой Генеральной Ассамблее ВМА, 1964 года, Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств» от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ, Федеральный закон «О персональных данных» от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ, Правила надлежащей клинической практики Евразийского экономического союза, утвержденные решением Совета Евразийской экономической комиссии от 3 ноября 2016 г. № 79; ГОСТ Р ИСО 14155-2014. «Клинические исследования. Надлежащая клиническая практика»; рекомендации Руководящего комитета по биоэтике Совета Европы для членов этических комитетов и другие [34].
В ВУЗах Локальный Этический Комитет проводит оценку этических и правовых аспектов клинических исследований лекарственных препаратов, изделий для медицинского назначения, биологически-активных добавок, косметических средств, медико-социологических исследований и других научно-исследовательских работ. При выявлении факта либо высокой вероятности нарушения прав испытуемых, Этический Комитет вправе приостановить ход любого исследования либо или полностью прекратить его [35].
В соответствии с приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 25.11.2016 № 948 «О Московском городском независимом этическом комитете» на базе Государственного бюджетного учреждения города Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы» был создан независимый Московский городской этический комитет, целями которого являются защита прав и интересов всех вовлеченных в исследование лиц, обеспечение безопасности и охраны здоровья участников исследований [36].
Данный комитет участвует в оценке рисков и ожидаемой пользы от проведения НИОКР для всех его участников. Особое внимание комитет уделяет исследованиям с «уязвимыми» испытуемыми, к которым относятся: лица, чье согласие на участие в исследовании может быть неинформированным или недобровольным (вынужденным), а также участники, не способные дать необходимое согласие; дети, оставшиеся без попечения родителей, а также участники, содержащиеся в домах престарелых; страдающие неизлечимой патологией, либо нуждающиеся в неотложной медицинской помощи пациенты; малообеспеченные или безработные испытуемые; представители национальных меньшинств; лица без определенного места жительства или беженцы; несовершеннолетние [37].
Таким образом, основными организационными технологиями повышения уровня правовых компетенций врачей в настоящее время являются включение курсов или их отдельных элементов и материалов по медицинскому праву и основах медицинской этики и деонтологии в программу подготовки специалистов в рамках учебной деятельности кафедр медицинской этики и права высших учебных заведений, курсов в рамках последипломного образования, а также непрерывного медицинского образования, с проведением регулярной аттестации на соответствие уровня этико-правовых компетенций должностным инструкциям врачей.
Наиболее широкое распространение должны получить семинары, демонстрирующие частные проблемы этико-правовых отношений «врач - пациент», непосредственно наблюдающиеся в практике, и способы их разрешения. Особую роль в повышении уровня правовой компетентности врачей должны играть юристы-практики, занимающиеся вопросами «медицинского» права, а также внедрение механизмов расширения информационного и научного сотрудничества медицинского и юридического сообществ [38, с. 67-68].
С целью проведения информационной работы с пациентами и населением в целом в лечебно-профилактических учреждениях могут быть разработаны памятки по правам, обязанностям и ответственности пациентов и медицинских работников, анкеты для просвещения пациентов об основных правилах поведения в медицинском учреждении, организованы школы пациентов.
Для урегулирования конфликтов на досудебном этапе необходимо развитие института медиации в медицинских организациях, а для их профилактики - популяризация среди врачей регулярного обсуждения сложных клинических случаев на консилиумах или врачебных комиссиях, активизации деятельности Локальных Этических Комитетов.
1.3 Состояние и перспективы страхования профессиональной ответственности врача
Медицина в целом и в большей степени отдельные ее направления несут значительные обоснованные риски, связанные со сложностью анатомии и физиологии организма пациента, вариабельностью течения заболеваний и реакций на проводимое лечение, возможностями актуального этапа развития науки и техники, ресурсами системы здравоохранения. Согласно статье 41 Уголовного кодекса РФ «риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам», что наиболее характерно для всей медицинской деятельности. При этом «причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели» не является преступлением, так как не несет субъективной стороны [39].
Сегодня в связи с отсутствием нормативного закрепления, наиболее дискуссионными в медицинской и юридической среде являются понятия «врачебной ошибки», «осложнения», «несчастного случая» в медицинской практике и «дефекта оказания медицинской помощи». Патологоанатом И.В. Давыдовский предложил наиболее известное на сегодняшний день определение термина «врачебная ошибка», которая, по его мнению, представляет собой «добровольное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний, опыта врача». Следовательно, врачебная ошибка не считается правонарушением либо преступлением, так как имеет невиновный характер и при ее совершении отсутствуют элементы халатности, небрежности или невежества врача, в связи с чем, рядом авторов предложено использование термина «невиновное причинение вреда здоровью» [40, с. 39].
Под термином «осложнение» понимается ранний или поздний вторичный по отношению к основной болезни патологический процесс, возникающий в связи с особенностями патогенеза первичного заболевания у данного больного либо являющийся непредвиденным следствием проведенных диагностических и лечебных мероприятий, нарушения больным предписаний и рекомендаций врача [41].
Под несчастным случаем в медицинской практике сегодня понимают неблагоприятные исходы лечения, возникающие в результате случайного стечения обстоятельств, предвидеть и предотвратить которые на момент начала терапии не является возможным. Данное явление может быть отнесено к понятию «невиновное причинение вреда», отраженному в статье 28 Уголовного кодекса РФ [39].
Понятие «дефекта оказания медицинской помощи» также не имеет нормативного закрепления, что приводит к его различному пониманию и препятствует верному применению. Многие судебно-медицинские эксперты под дефектом оказания медицинской помощи понимают «ошибочное действия или бездействие медицинского работника, выражающееся в нарушении обычаев оказания медицинской помощи и действующих нормативно-правовых документов, которое привело к нарушению одного из критериев качества медицинской помощи (правильность, полнота, своевременность, степень запланированного результата)» [42, с. 5].
Помимо отсутствия законодательного закрепления ряда понятий судебно-медицинской экспертизы, особенностями судебной практики, связанной с оказанием медицинской помощи, являются: слабое развитие технологий и механизмов досудебного урегулирования спорных вопросов, касающихся качества оказанных медицинских услуг; разнообразие подходов правоприменительной практики; методологическое несовершенство оценки причинно-следственных связей при возникновении неблагоприятного исхода оказания медицинских услуг; наличие особенностей медицинской услуги, связанных с ее сложностью, нематериальностью, зачастую невозможностью достижения ожидаемого пациентом результата и проведения им оценки качества оказанной медицинской помощи и степени достижения запланированного результата лечения [43, с. 10].
Сегодня единая общепринятая классификация врачебных ошибок отсутствует. Группировать их можно по различным признакам: места возникновения (амбулаторная, стационарная), вида проводимой процедуры (диагностика, лекарственная терапия или оперативное вмешательство), вероятности возникновения (высокая, низкая). Согласно типологии врачебных ошибок Institute of Medicine (Соединенные Штаты Америки) выделяют диагностический тип врачебной ошибки (неверная интерпретация результатов обследования, неиспользование необходимых тестов, применение устаревших методов диагностики), терапевтический (ошибки в выполнении хирургических манипуляций, назначении терапии, дозе или способе применения лекарственных препаратов, значительная пролонгация сроков начала лечения), профилактический (неадекватный скрининг и мониторинг течения хронической патологии, отказ в проведении необходимых профилактических мероприятий) и категорию «другие», куда входят технические неполадки с оборудованием, нарушение принципов этики и деонтологии со стороны врача, нарушения коммуникационного процесса между субъектами взаимодействия [44, с. 342].