На сегодняшний день среди основных источников синдрома профессионального эмоционального выгорания выделяют внутриличностные, организационные и социальные факторы [15, с. 488].
К первой группе относят такие черты характера, как мягкость, увлекаемость работой, перфекционизм, трудоголизм, склонность к длительному и интенсивному переживанию негативно окрашенных ситуаций, низкая стрессоустойчивость, трудовая мотивация избегания [16, с. 328].
В качестве организационных факторов развития данного синдрома описывают высокий уровень конкуренции и конфликтности в организации, несбалансированный режим труда и отдыха, развитие ролевых конфликтов между работой и домом, наличие системы вознаграждений, не учитывающей индивидуальный вклад работника в достижение конечного результата, нечеткость задач и размытость ответственности, авторитарный стиль руководства при необходимости реализации инновационного творческого потенциала сотрудников [17, с. 527; 18, с. 44].
Среди социальных факторов, способствующих развитию синдрома эмоционального выгорания, ряд авторов указывает наличие детей, семейное положение в браке или разводе, степень удовлетворенности отношениями с родными и близкими [19, с. 122].
Синдром профессионального эмоционального выгорания наблюдается у 46,3-63,6% врачей различной специализации [20, с. 1603].
По данным ряда авторов среди психиатров и наркологов распространенность данного состояния может достигать 100%, онкологов - 96%, стоматологов - 90% [21, с. 17; 22, с. 84; 23, с. 22].
Результатами развития выраженных форм эмоционального выгорания среди работников сферы здравоохранения являются: снижение производительности труда и качества медицинских услуг, рост числа внутри- и внеорганизационных конфликтов, злоупотребление служебным положением, полипрагмазия, рост числа дней нетрудоспособности специалистов и более ранний срок их выхода на пенсию [24, с. 1380; 25, с. 3].
Вышеперечисленные организационные факторы, даже в случае низкой степени развития синдрома эмоционального выгорания, оказывают значительное влияние на вовлеченность врача в работу, удовлетворенность трудом, лояльность к медицинской организации, желание сменить место работы или профессию в целом, что, в конечном счете, влияет на уровень рабочего стресса и расположенность к конфликтным ситуациям.
Таким образом, рассмотренные факторы, способствующие развитию конфликта в системе отношений «врач - пациент» при обеспечении должного качества оказываемых медицинских услуг можно сгруппировать в три основные категории: индивидуальные, организационные и ценностно-ориентированные представленные на рисунке 4.
Рисунок 4 Факторы, способствующие развитию конфликта в системе отношений «врач - пациент» Источник: составлено автором работы
Воздействие данных факторов ведет к развитию конфликтных ситуаций через нарушение этических и деонтологических принципов работы медицинского персонала, соблюдение которых является важнейшим механизмом профилактики и контроля конфликтов в отношениях «врач - пациент». Требования этики и деонтологии к медицинским работникам широко отражены в локальных, национальных, международных нормативных актах (Этических кодексах). Соблюдение основных принципов медицинской деонтологии (все действия врача должны быть основаны на современных медицинских знаниях и направлены лишь на благо пациента; врач не должен причинять дополнительных страданий больному и его родственникам, а также ущерб другим людям; врач не должен разглашать сведения, относящиеся к врачебной тайне, и относиться к пациенту как к источнику обогащения) позволяет сохранить статусно-ролевой характер отношений пациента и медицинского работника, обеспечить у больного чувство удовлетворенности общением с врачом, повысить степень его комплаентности лечению.
Суммируя все описанное выше, можно также выделить три основные зоны риска развития конфликта в отношениях «врач - пациент»: профессиональная, правовая, психологическая; основными методами работы по профилактике конфликтных ситуаций, в которых являются поддержание должного качества оказания медицинской помощи путем постоянного качественного профессионального обучения специалистов, повышение уровня правовых компетенций медицинских сотрудников, развитие «soft skills», соблюдение принципов этики и деонтологии в общении с пациентами и коллегами.
Сегодня в медицинском сообществе имеет место выраженная потребность во внедрении новых и полноценной реализации уже имеющихся механизмов и инструментов урегулирования и профилактики конфликтов в отношениях «врач - пациент» (оставление конфликта в статусно-ролевом поле без его перехода в межличностный), которые будут являться базисом обеспечения и защиты профессиональной деятельности врача, повышения его статуса в обществе, что поспособствует росту доверия ко всей системе здравоохранения со стороны населения.
1.2 Нормативная правовая база уровней обеспечения и защиты прав врача в Российской Федерации
Специфика профессии, низкий уровень развития правовых компетенций и ограниченные представления врачей о механизмах защищенности их деятельности и возможностях социальной и правовой защиты приводят к не осуществлению действий медицинских работников по предупреждению и противодействию развитию конфликтных ситуаций с пациентами, коллегами, руководством. Данные вопросы давно являются предметом научного анализа. Так, в исследовании Трусовой Л.Н. и Рассказовой В.Н. продемонстрировано, что почти 78% лечащих врачей отмечают недостаточность знаний положений Федеральных законов №323-ФЗ и №326-ФЗ, более 75% специалистов затрудняются ответить на вопрос, какая медицинская помощь должна предоставляться больному бесплатно. Права и ответственность медицинских организаций и лечащих врачей недостаточно знают 53,3% врачей интернов и ординаторов, а права и ответственность граждан - 78% респондентов. Около трети (36,6%) лечащих врачей применяют знания нормативных правовых документов в клинической практике, однако, все анкетируемые (100%) указывают на необходимость проведения дополнительного обучения по вопросам медицинского права [26, с. 167].
Специфическое положение профессиональной группы медицинских работников в обществе требует участия различных субъектов для полноценного обеспечения их профессиональной деятельности, таких как: законодательные органы, профессиональные союзы, профессиональные медицинские ассоциации, независимые этические комитеты медицинских организаций.
Сегодня любой работник здравоохранения обладает особым правовым статусом, представленным правами и свободами, социальными гарантиями и компенсациями, обязанностями, ограничениями и ответственностью, установленными законодательством Российской Федерации (РФ) и ее субъектов.
С учетом разнообразия форм деятельности выделяют общие, специализированные и личностно-профессиональные характеристики правового статуса медицинских работников [27, с. 71].
К первым относятся права и обязанности медицинских работников, не зависящие от их специализации и профиля работы, закрепленные федеральными законами и Конституцией РФ.
Специализированными характеристиками правового статуса медицинских работников является система прав и обязанностей, отличающихся для представителей различных специальностей врачей и среднего медицинского и фармацевтического персонала, а также зависящих от уровня квалификации работников.
Личностно-профессиональный аспект правового статуса медицинского работника подразумевает соблюдение моральных, этических и деонтологических норм, принятых в обществе, и может иметь различия в каждом конкретном случае оказания медицинской услуги.
Сегодня отношения в российской медицине регулируются следующими нормативными правовыми актами:
ь Конституция РФ,
ь Гражданский кодекс РФ,
ь Гражданский процессуальный кодекс РФ,
ь Уголовный кодекс РФ,
ь Трудовой кодекс РФ,
ь Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ,
ь Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 №326-ФЗ,
ь Федеральный закон «О персональных данных» от 27.07.2006 №152-ФЗ,
ь Федеральный закон «О защите прав потребителей» от 07.02.1992 №2300-1.
Основными нормативными правовыми документами, обеспечивающими защищенность медицинских работников как социальной группы, являются Конституция РФ, Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также Трудовой кодекс РФ. Защита профессиональной деятельности врача при нарушении его прав осуществляется на основании Гражданского кодекса РФ и Гражданского процессуального кодекса РФ.
Одним из важнейших механизмов защиты профессиональной деятельности врача и профилактики конфликтных ситуаций в отношениях с пациентом служит информированность как медицинских работников, так и населения о законодательно закрепленных правах врача.
В сравнении с положениями Федерального закона от 22.07.1993 года №5487-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», где был предусмотрен отдельный раздел 10, называющийся «Права и социальная поддержка медицинских и фармацевтических работников», в актуальном на сегодняшний день Федеральном законе от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» значительное число социальных гарантий сокращено.
Так согласно статье 72 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ все фармацевтические и медицинские работники обладают социальными гарантиями и имеют законодательно закрепленные права на:
ь «обеспечение условий профессиональной деятельности в соответствии с требованиями трудового законодательства;
ь профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации за счет средств работодателя;
ь переподготовку при невозможности выполнять профессиональные обязанности;
ь прохождение аттестации для получения квалификационных категорий в соответствии с достигнутым уровнем теоретической и практической подготовки;
ь стимулирование труда в соответствии с уровнем квалификации, со спецификой и сложностью работы, с объемом и качеством труда, а также конкретными результатами деятельности;
ь создание профессиональных общественных объединений, формируемых на добровольной основе для защиты прав медицинских и фармацевтических работников;
ь страхование профессиональной ответственности» [28].
Согласно пункту 3 статьи 70 того же нормативного правового акта лечащий врач вправе отказаться от лечения пациента, либо проведения искусственного прерывания беременности, если данный отказ непосредственно ведет к развитию ситуаций, угрожающих жизни и здоровью пациента, а также согласован с руководителем медицинской организации. При этом руководитель должен организовать замену лечащего врача для данного пациента [28].
Так как в статье 27 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ отмечена обязанность граждан, находящихся на обследовании и лечении в лечебно-профилактическом учреждении, соблюдать режим и правила поведения пациента, то в соответствии с локальными нормативными правовыми актами медицинской организации врач обладает правом досрочно прервать лечебный процесс и выписать пациента, при условии что данное действие не приведет к угрозе жизни пациента и здоровью окружающих [28].
Правовой статус врача наряду с нормами конституционального права и законодательства в области охраны здоровья граждан определяется целым рядом статей гражданского права. Сегодня во врачебном сообществе активно обсуждается проблема незнания или неиспользования в судебной практике прав врача на защиту чести, достоинства и профессиональной репутации. Особого правового статуса врач не имеет, однако, являясь гражданином РФ, на него распространяется действие таких нормативных правовых актов, как Конституция и Гражданский кодекс Российской Федерации. Так факт охраны государством достоинства личности провозглашен в статье 21 Конституции РФ, а в 17 статье данного документа имеются указания, что реализация прав одного человека не должна ограничивать или нарушать свободы другого [29].
Заведомо необоснованный или ложный гражданский иск, поданный пациентом или его родственником в Прокуратуру или Следственный комитет, нарушает права врача, наносит урон его авторитету и престижу, что подходит под понятие «морального вреда». Согласно статье 1100 части второй Гражданского кодекса РФ врач ряд оснований для компенсации причиненного ему морального время, при этом статья 1101 поясняет, что данных оснований у врача больше, чем у пациента [30].
В соответствии со статьей 152 Гражданского кодекса РФ врач имеет право потребовать в суде опровержения неверных сведений, негативно сказывающихся на его деловой репутации, чести и достоинстве, при возможности доказать ложность данных сведений. Если порочная информация была распространена в СМИ или через сеть «Интернет», то опровержение ее должно реализовываться теми же путями. Данная информация должна быть изъята, удалена, уничтожена или признана несоответствующей действительности, а врач имеет право требовать опубликования своего ответа на порочащее его честь и репутацию заявление и, наряду с этом, возмещения понесенных в связи с этим убытков, компенсации причиненного морального вреда [30; 31, с. 580].
Согласно статье 1068 Гражданского кодекса РФ, в случае подачи пациентом (или его родственником) судебного иска о причинении вреда его жизни и здоровью медицинским работником, находящимся при исполнении своих трудовых обязанностей, ответчиком является медицинская организация - работодатель [30]. Несмотря на это, интересы самого медицинского работника также в значительной степени могут быть затронуты вынесенным по делу судебным решением. При возмещении работодателем причиненного жизни или здоровью пациента вреда, у медицинской организации возникает право обратного требования к этому работнику в размере выплаченного возмещения. В связи с чем, работник, оказывавший медицинскую помощь, заинтересован в участии в деле и благоприятном исходе спора между пациентом и лечебным учреждением.