После вправления вывиха руку фиксируют в положения отведения (до 30-45°) гипсовой лонгетой по Г.И.Турнеру, перед иммобилизацией в подмышечную ямку необходимо вложить ватно-марлевый валик.
Продолжительность иммобилизации -- 3-4 нед, реабилитации -- 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.
Показаны все виды функционального лечения, массаж, тепловые процедуры.
Преждевременное прекращение фиксации и форсированная разработка движений могут способствовать развитию привычного вывиха, лечение которого только оперативное. Открытое вправление показано также при невправимых и застарелых вывихах, переломовывихах, вывихах и переломах проксимального конца плечевой кости. Хирургическое лечение. Невправимые вывихи считают показанием к оперативному лечению -- артротомии плечевого сустава, ликвидации препятствия, устранению вывиха и восстановлению конгруэнтности сочленяющихся поверхностеи?.
Переломовывих плеча - это комплексное повреждение сустава, характеризующееся ассоциированным смещением двух и более фрагментов проксимального эпифиза плеча относительно сустава кпереди, кзади и книзу. Частота переломовывихов среди всех повреждений проксимального отдела плеча составляет от 2.6 до 8 % [4]. По данным зарубежной литературы распространенность переломовывихов плеча в Европе составляет 1/100000 населения в год [5, 6].
Во время переломовывиха плеча часто происходят мягкотканные повреждения и остеохондральные переломы гленоида (наиболее часто происходит перелом передне-нижнего угла). Контрактура плечевого сустава при переломовывихах объясняется вовлеченностью мягких тканей (сухожилия, капсулы, связки) и гетеротопическими оссификатами у пациентов после лечения [7, 10, 11]. Нужно помнить об этих повреждениях и избегать лишних манипуляций с суставом. Известно, что неправильные и грубые манипуляции могут превратить двухфрагментарный переломовывих в четырехфрагментарный с усугублением повреждений мягких тканей, вращательной манжеты, плечевой артерии или плечевого сплетения [6, 12]. Neer [7] классифицировал эти переломы по количеству фрагментов и направлению смещения (переднее, заднее или нижнее).
Клиническая оценка
Переломовывихи плеча чаще всего происходят во время высокоэнергетической травмы. Так же могут случаться во время банальной бытовой травмы, чаще у женщин. В большинстве случаев это происходит во время бега по твердой поверхности и падения на плечевой сустав или на разогнутую в локтевом суставе руку [6, 8, 12]. В редких случаях переломовывих плеча может произойти во время электротравмы или во время эпилептического припадка [6, 12]. В приемном отделении пациент с переломовывихом плеча выглядит измученным, поддерживает поврежденную конечность здоровой рукой. В области плечевого сустава имеется отек мягких тканей. Во время попытки выполнить незначительные движения, пациент чувствует резкую боль в плечевом суставе и может сильно закричать. Подкожную гематому в остром периоде видно редко. Она бывает у пожилых людей или у людей, получающих антикоагулянтную терапию. У молодых людей подкожная гематома появляется спустя 24-48 часов с момента травмы и располагается на руке и грудной клетке.
В случае двухфрагментарного переднего переломовывиха плеча акромиальный выступ более заметен, в то же время по передней поверхности надплечья появляется отек мягких тканей и клювовидный отросток не пальпируется. Более сложно акромиальный выступ визуализируется при трех- и четырехфрагментарных передних переломовывихах.
При задних переломовывихах плеча клиническая картина абсолютно другая. Хорошо визуализируется клювовидный отросток и задняя часть дельтовидной мышцы. Также у этих больных оценивается положение верхней конечности. В случае двухфрагментарного переднего переломовывиха пассивная подвижность верхней конечности заблокирована в положении приведения и ротации кнаружи. Попытка ротации верхней конечности кнутри вызывает сильную боль. И, наоборот, при заднем переломовывихе верхняя конечность ротирована кнутри и ротация кнаружи невозможна. Когда перелом захватывает хирургическую шейку, ось верхней конечности находится в нейтральном положении [8].
1. Рентгенологическое исследование
Для постановки диагноза и выбора тактики лечения первичным методом обследования является выполнение рентгенограмм плечевого сустава в стандартных проекциях. При недостаточной информативности рентгенологических снимков выполняется компьютерная томография, которая позволяет достоверно оценить линии перелома, направление вывиха головки, повреждение анатомических структур плечевого сустава, в том числе вовлеченность малого и большого бугорка, а так же повреждение гленоида [16-18]. У пациентов старше 40 лет желательно проводить МРТ для оценки повреждения вращательной манжеты и капсулы сустава.
2. Ассоциированные повреждения
1. Повреждения вращательной манжеты
Вращательная манжета часто повреждается при двухфрагментарном переломовывихе с переломом большого бугорка. Robertson с соавт. [6] докладывали о повреждении вращательной манжеты плеча в 33,4% случаев из 3633 переломовывихов. Это повреждение может затрагивать интервал между надостной и подлопаточной мышцами. Разрыв вращательной манжеты может быть особенно тяжелым при трех- и четырехфрагментарных переломовывихах. Эти повреждения обычно выявляются и лечатся во время остеосинтеза. Тем не менее, это можно выявить перед операцией, если выполнить МРТ.
2. Неврологические повреждения
Повреждения плечевого сплетения или периферических нервов в результате переломовывиха или во время его устранения составляет 2-30% случаев. Robertson с соавт. [6] сообщили о повреждении нервов в 13.5% случаев после 3633 передних переломовывихов (2250 мужчин и 1383 женщины; средний возраст 47,6 лет). Характер повреждения обусловлен возрастом больного, энергией травмы, типом повреждения и временем между вывихом и вправлением. Электромиография является наиболее достоверным методом диагностики в выявлении тяжести повреждения нервов. Наиболее часто повреждается плечевой нерв и восстанавливается примерно через 4-5 месяцев, в редких случаях требует хирургического лечения.
3. Сосудистые повреждения
Переломовывихи редко происходят с повреждением крупных сосудов. В таких случаях, как правило, затронута плечевая артерия или вена у пожилых людей с атеросклерозом сосудов. Смертность во время операции при таких повреждениях составляет 50%.
4. Вдавленные переломы и переломы гленоидальной впадины
Вдавленные переломы головки плечевой кости во время вывиха впервые были описаны Hill Sachs и McLaughlin [20, 21] в 19 веке и позже классифицированны Neer [7]. Известно, что при всех вывихах происходит вдавленный перелом головки плечевой кости и края гленоидальной впадины. Тяжесть этих повреждений зависит от возраста пациента, энергии травмы и времени между вывихом и его устранением. Импрессионные переломы головки плеча могут быть в передней части, возле прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы в случае заднего вывиха или в задне-верхней части головки при переднем или нижнем вывихе. Эти повреждения часто остаются нераспознанными. КТ и МРТ исследования позволяют выявить эти переломы и скорректировать лечение. Детальные знания патологической анатомии и время между травмой и первичным лечением влияют на тактику дальнейшего ведения пациента. При глубоких и обширных повреждениях головки плеча показано проведение операции «ремплиссаж» или трансплантации костного фрагмента, особенно у молодых людей и в случае, если дефект кости менее 45% [24]. Если дефект составляет более 50%, показано протезирование.
3. Лечение
1. Двухфрагментарные переломовывихи
Форма этих вывихов зависит от патологической вовлеченности большого бугорка и хирургической шейки плеча. Двухфрагментарные переломовывихи с вовлечением хирургической шейки плеча крайне редки. Если первая попытка вправить головку в суставную впадину под местной анестезией оказалась неудачна, то дальнейшее лечение проводится под внутривенным наркозом. После вправления необходим рентген-контроль перелома хирургической шейки плеча, так как в случае его возникновения и смещения показано оперативное лечение. При двухфрагментарных переломовывихах часто имеется перелом большого бугорка [10,33%]. Bahrs и соавт. [25] в обследовании 100 пациентов с переломом большого бугра выяснили, что в 50% случаев он был ассоциирован с передним вывихом плеча. При этих формах попытка вправить вывих должна быть максимально атравматичной и выполнена после комплекса обследований, включающих КТ и рентгенографию. После вправления головки смещение большого бугорка спонтанно устраняется. Хирургическое лечение показано при сохраняющемся смещении более 5 мм.
Перелом малого бугорка при двухфрагментарных переломовывихах встречаются крайне редко. Задний вывих плеча оценивается по клинической картине и КТ. В основном переломы маленького бугорка встречаются при задних вывихах. Тактика лечения такая же, как и при других двухфрагментарных переломовывихах, заключается в разгибании и тракции конечности по длине. При сохраняющемся смещении более 1 см показано хирургическое лечение. При двухфрагментарных переломовывихах используют дельто-пекторальный доступ. После выделения v. cephalica, разрезается фасция, обнажается и иссекается субакромиальная сумка. Дельтовидная мышца отодвигается латерально, а клювовидно-плечевая - медиально. Таким образом, хирург может оценить повреждение поверхностной части вращательной манжеты и увидеть возможную интерпозицию бицепса между отломками. Если вывих не может быть вправлен даже под наркозом, скорее всего, зажато сухожилие бицепса между двумя главными фрагментами. В этих случаях вращательная манжета должна быть вскрыта и выполнена тенотомия. Таким образом, может быть выполнено открытое вправление головки, репозиция и фиксация отломков. В послеоперационном периоде верхняя конечность фиксируется ортезом в течение 4-6 недель, допускаются только пассивные и активные движения в локтевом и лучезапястном суставах.
2. Трехфрагментарные передние переломовывихи
Наиболее часто трехфрагментарные переломовывихи встречаются при переднем вывихе плеча и имеют две линии перелома. Это перелом большого бугорка и перелом хирургической шейки плеча. В таких случаях маленький бугорок остается прикрепленным к головке плечевой кости. Это положительный знак в плане клинического исхода, так как сохранена васкуляризация. Во время операции важно не повредить огибающую артерию, кровоснабжающую головку. При трехфрагментарных переломовывихах обычно происходит перелом хирургической шейки плеча и большого или малого бугорка. Для операции используется дельто-пекторальный доступ, бицепс используется как ориентир для вправления головки. Иногда выполняется те- нотомия бицепса и тенодез, открытая репозиция и внутренняя фиксация фрагментов. В более сложных случаях, когда имеется перелом гленоида, требующий остеосинтеза, разводится m.subscapularis и выполняется вертикальная капсулотомия. После этого выполняется остеосинтез гленоидальной впадины канюлированными винтами.
3. Трехфрагментарные задние переломовывихи
Трехфрагментарные задние переломовывихи характеризуются двумя линиями перелома, включающие хирургическую шейку плеча и малый бугорок. Необходимо выполнение КТ и тщательное предоперационное планирование. Решение об остеосинтезе перелома или замещении головки плечевой кости эндопротезом зависит от возраста больного, качества кости, измельчения костных фрагментов и от повреждения мягких тканей. При данных операциях так же используется дельто- пекторальный доступ.
4. Четырехфрагментарные передние и задние переломовывихи
Четырехфрагментарные переломовывихи - это комплексное повреждение сустава, лечение которого до сих пор обсуждается [8, 9, 11, 12, 22, 26, 27]. Камнем преткновения этой проблемы является ишемия головки, вследствие нарушения кровоснабжения [28, 29], что в большинстве случаев приводит к некрозу головки плеча [6, 7, 9, 12, 15, 17, 30]. Основываясь на этих исследованиях, в среднем и пожилом возрасте, как правило, предпочтительней выполнять эндопротезирование плечевого сустава, а у молодых пациентов возможна попытка выполнения открытой репозиции и внутренней фиксации.
16. Диафизарные переломы плечевой кости. Классификация, клиника и методы лечения
Анатомо-биомеханические особенности. Тяга большого количества мышц (дельтовидной, надостной, большой грудной, двуглавой, трехглавой), прикрепляющихся в разных точках, приводит к значительному смещению костных отломков, направление которого зависит от уровня перелома. У места перехода средней трети плечевой кости в дистальную лучевой нерв проходит в непосредственной близости к кости и часто повреждается или сдавливается при переломах этой локализации.
Классификация. Согласно УКП AO/ASIF, переломы диафиза плечевой кости делятся на три типа:
А (простые);
В (клиновидные);
С (сложные).
Практически всегда отмечается смещение отломков, зависящее от тяги прикрепленных к ним мышц. Если линия перелома находится выше прикрепления дельтовидной и большой грудной мышц, центральный отломок приводится, ротируется кнутри и смещается вверх. При этом возможно сдавление или повреждение сосудисто-нервного пучка острыми концами дистального отломка. Если линия перелома находится ниже прикрепления большой грудной мышцы, но выше прикрепления дельтовидной мышцы, то центральный отломок под действием большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины смешается кзади и кнутри, а дистальный отломок под действием дельтовидной, клювоплечевой и трехглавой мышц смешается вверх, кнаружи и частично вперед.
При переломе плечевой кости ниже места прикрепления дельтовидной мышцы центральный отломок под действием этой мышцы отводится и смещается кнаружи и вверх, а дистальный под действием двуглавой, трехглавой и клювоплечевой мышц -- кверху и частично кзади.
Механизм травмы может быть прямым (удар) или непрямым (падение на область локтевого сустава или кисти).
Диагностика диафизарных переломов плечевой кости не представляет трудностей ввиду наличия достоверных признаков перелома (деформация, крепитация костных отломков, патологическая подвижность). Функция плеча при этом грубо нарушена.