Длительная косолапость влияет на костный компонент опорно-двигательного аппарата. Появляются подвывихи в суставах стопы и голеностопных суставах [10]. Неравномерность нагрузки приводят к деформирующему остеоартриту (комплексному заболеванию суставов с их постепенным разрушением) и инвалидизации пациента.
Диагностика косолапости
Не всегда можно заподозрить косолапость самостоятельно, поэтому ортопед несколько раз осматривает каждого малыша в течение первого года после рождения. Любые нарушения ходьбы и заметные деформации стоп, которые появились у взрослого человека, также требуют осмотра специалиста, чтобы уточнить диагноз.
Физикальная диагностика
Диагностика косолапости, особенно врождённой, во многом физикальная. Первые признаки косолапости можно обнаружить сразу же после рождения. Это значит, что осмотр и клинические тесты позволяют поставить правильный диагноз без использования лабораторных и инструментальных методов.
Физикальный осмотр подразумевает под собой визуальную оценку внешнего вида ног. Врач обращает внимание на положение стоп, которое в случае косолапости будет стремиться к эквинусному, характер и степень деформации, укорочение стопы или ноги.
В случае с ребёнком, который уже может ходить, или со взрослым пациентом также оценивают ходьбу и её особенности.
Врач анализирует объём движений в суставах и их ограничение: активных, т. е. выполняемых самим пациентом, и пассивных, которые совершаются с помощью доктора [5].
Учитывается состояние мышц ног: их тонус, сила и симметричность этих параметров. Важное значение имеет цвет и температура кожи, пульсация сосудов в дальних отделах ноги и сохранность чувствительности.
Сбор анамнеза
Врач оценивает не только объективные данные, но также учитывает риск косолапости, исходя из анамнеза (истории болезни). Для этого специалист:
уточняет состояние и возможные патологии у ребёнка в эмбриональный период и в течение недели после рождения;
опрашивает родильницу и знакомится с её медицинской картой, чтобы выявить факторы, влияющие на появление косолапости: инфекционные заболевания во время беременности, интоксикации от вредных привычек или неконтролируемого приёма лекарств, влияние неблагоприятных факторов внешней среды;
анализирует влияние сугубо акушерских факторов риска: тазовое предлежание плода, маловодие, опухоли матки, перетяжки и спайки родовых оболочек;
уточняет, какие внутриутробные, врождённые или диагностированные после рождения заболевания нервной системы и генетические патологии были или есть у женщины.
В случае приобретённой косолапости особое внимание обращают на возможные причины в анамнезе: переломы, вывихи и подвывихи, ожоги и тяжёлые рубцовые процессы после ран стопы, повреждения сухожилий и результат лечения перенесённой травмы.
Также уточняют анамнез по группе неврологических ситуаций. Сюда входят активные или перенесённые заболевания спинного мозга и нервных сплетений, а также патологии и повреждения периферических нервов [13]. Выясняют, были ли у пациента инфекционные заболевания, влияющие на нервную проводимость.
В диагностическом поиске иногда привлекают врача-невролога или нейровертебролога, в том числе для того, чтобы исключить врождённые аномалии позвоночника.
Особое внимание уделяют сбору анамнеза по системным заболеваниям и синдромам, способным вызвать косолапость, например ревматоидному артриту, системной склеродермии, остеоартрозу и т. д.
Инструментальная диагностика
Инструментальные варианты обследования при косолапости не многочисленны, но их данные показательны.
Для внутриутробной диагностики с 16-й недели беременности назначают УЗИ. Однако на основании лишь этого исследования выставить окончательный диагноз невозможно -- требуется дальнейшее обследование после родов.
В рамках базового обследования делают рентгенографию стопы и голеностопного сустава в двух проекциях. В сочетании с данными анамнеза и физикального осмотра такого объёма диагностики обычно достаточно. Рентгенография позволяет выявить особенности анатомии костей стопы и суставов, возможно вызвавшие косолапость.
В отдельных случаях тяжёлой косолапости с подвывихами суставов и сложным нарушением суставных соотношений ортопеды прибегают к дополнительными методам: магнитно-резонансной или компьютерной томографии [4].
Иногда по рекомендации невролога ортопед может назначить электронейромиографию. Она позволяет оценить проводимость импульсов по нервным стволам, которые отвечают за работу стоп, и определить уровень нарушений состоянием пациента до периода завершения формирования стопы и текущая коррекция выявленных отклонений.
Консервативное лечение
В рамках консервативного лечения используют методы с различной доказательной эффективностью.
При лёгкой степени косолапости могут назначить массаж, кинезотерапию (гимнастику) и физиотерапию. Также фиксируют стопу в корректном положении с помощью эластичных бинтов и ортезов (ортопедических фиксаторов) различной степени жёсткости, конструкции и изготавливают специальную ортопедическую обувь. Эти способы лечения могут использоваться и как самостоятельные, и как дополнительные, если речь идёт о более тяжёлых формах патологии.
Самый частый консервативный способ лечения врождённой косолапости -- этапное гипсование. Сначала ортопед разминает стопу, пытаясь вывести её в более правильное положение. Как только он отмечает положительный результат, даже самый минимальный, на ногу накладывают жёсткую циркулярную гипсовую повязку. Через некоторое время её снимают и процедура повторяется. Это классический и давно известный способ лечения, который позволяет значительно скорректировать положение стопы и даже полностью устранить деформацию.
Такое лечение длится несколько лет. В это время движение пациентов ограничено, так как полная нагрузка грозит повреждением или смещением гипсовой повязки. Если ребёнок уже начал ходить, рекомендуют использовать ходунки.
Существует особый метод этапной гипсовой коррекции -- способ Понцети. Он предполагает многолетнее ношение брейсов (специальных ортезов) и обычно его используют до того, как ребёнку исполнилось 3-4 года [5]. Для оптимального результата также прибегают к небольшой, но ключевой хирургической манипуляции -- тенотомии (разделению ахиллова сухожилия), которую используют только в способе Понцети [8]. В редких случаях при достаточной гибкости стоп тенотомию могут отменить. Такое решение принимают, основываясь на внешнем виде стопы в процессе лечения.
Брейсы необходимы для профилактики рецидива (повторного формирования) косолапости. Несмотря на непростой алгоритм лечения, этот метод показал высокую эффективность сравнительно с классическими гипсовыми повязками. В современной ортопедии способ Понцети является основным при лечении врождённой детской косолапости.
Осложнения, возможные при консервативном лечении:
пролежни, дерматит от контакта с гипсом;
избыточная коррекция деформации;
появление дополнительной или усугубление существующей деформации при нарушении техники гипсования или соскальзывании повязки [8];
перелом костей стопы или голени;
рецидив косолапости.
Хирургическое лечение
К операции прибегают, когда консервативная терапия не даёт желаемых результатов или в случае позднего диагноза.
Основные группы вмешательств можно представить так:
операции на мягких тканях (сухожилиях, связках и капсулах суставов);
вмешательства на костях;
комбинированные хирургические техники [10].
Технически в задачи операции входит послабление чрезмерно натянутых мягких тканей, изменение точек прикрепления и удлинение сухожилий, рассечение костей с последующей реконструкцией, в том числе в аппаратах наружной фиксации типа Илизарова.
Часто применяют комбинированные способы хирургии, особенно когда речь идёт о тяжёлой косолапости или возрасте, когда кости стопы уже сформированы.
Осложнения, связанные с операциями, схожи с осложнениями любого другого типа хирургического лечения и неспецифичны. Среди местных осложнений выделяют: кровотечение, повреждение окружающих структур в зоне вмешательства, нагноение, отёк, несостоятельность швов, ишемия кожи, отрыв сухожилий от новых точек прикрепления и рецидив косолапости. Также может развиться сердечная, дыхательная и почечная недостаточность, сепсис.
Ортезирование
При завершении хирургического либо консервативного лечения пациенту обычно назначают ортезирование стоп. Если ортезирование изначально не являлось для пациента основным и самостоятельным способом лечения, некоторые врачи рассматривают этот период как реабилитационную ступень [4].
Для ортезирования используют:
туторы -- жёсткие пластиковые шины-желобки, удерживаемые застёжками на ноге и сохраняющие физиологическое положение стопы, когда пациент находится в спокойном состоянии;
аппараты -- аналоги туторов с шарнирами в зоне суставов, что даёт возможность ходить, сохраняя правильную динамику движения стоп;
брейсы -- разновидность ортезов в виде обуви, скреплённой планкой-распоркой, корректирующей положение стопы, брейсы не предназначены для ходьбы, их назначают только детям.
К ортезным изделиям также относят ортопедические стельки, противодействующие варусной установке стопы, характерной для косолапости. Ортопедическая обувь в определённой мере тоже способна компенсировать варус, приведение стопы и подошвенное сгибание. Кроме того, обувь позволяет компенсировать возможное укорочение ноги и распределить смещённые нагрузки более физиологично [11].
Прогноз. Профилактика
Прогноз косолапости без лечения неблагоприятный. В целом, перспективы зависят от причин патологии.
Если говорить о врождённой косолапости, то уже в детском возрасте ребёнок испытывает проблемы при ходьбе, а спустя несколько лет возникает инвалидизация. Среди всех случаев инвалидности по профилю детской ортопедической патологии косолапость составляет 13,6 % и занимает второе место по частоте после дисплазии тазобедренного сустава [1].
В случае лёгкой степени косолапости, текущей без лечения, инвалидность не возникает, так как организм адаптируется, но устойчивость к нагрузкам всё равно снижается. При этом могут возникать регулярные боли в стопах, голеностопных и коленных суставах.
Если пациент не лечится, повышается риск появления вторичной патологии, напрямую не связанной с косолапостью, например раннее возникновение остеоартрита. Это связано с нарушением биомеханики и неравномерной нагрузкой на суставы.
Косолапость не несёт угрозы жизни пациента, однако рецидивирующий характер заболевания ухудшает прогноз. При несвоевременной диагностике или отсутствии врачебного наблюдения вновь возникшая патология обесценивает достигнутый ранее результат лечения.
Своевременная диагностика и лечение врождённой косолапости делает прогноз благоприятным. Если ребёнку исполняется 5 лет и рецидив не наступает, риск дальнейших проблем крайне мал (не более 19,3 %) [3].
Прогноз по приобретённой косолапости зависит от заболевания, которое его вызвало. Когда основное заболевание можно излечить, сопутствующие поддерживающие мероприятия для мышц и суставов ног помогают улучшить перспективы. Сомнительный прогноз обусловлен тем, что подобные состояния редко лечатся с помощью операций. Исключения составляют последствия травм, которые можно скорректировать в короткие сроки.
Успешно излеченная косолапость может вылиться в другую хроническую проблему, например плоскостопие или укорочение ноги. Это считается благоприятным результатом, ведь такие патологии не сопровождаются серьёзными проблемами в повседневной жизни и не приводят к вторичным изменениям.
Частота неудовлетворительных результатов и рецидивов после первичных операций иногда достигает 64 % [2]. Впрочем, хирургические подходы и техники продолжают совершенствоваться.
Профилактика косолапости
Особых рекомендаций для предотвращения косолапости не существует. Важно осознанно подходить к рождению ребёнка, т. е. планировать зачатие и следить за здоровьем как перед, так и во беременности. Чтобы вовремя заметить и скорректировать какую-либо патологию, необходимо проходить осмотры у акушера-гинеколога и соблюдать все его рекомендации. Важно исключить все неблагоприятные факторы, действующие на беременную, в том числе необоснованный приём лекарств и вредные привычки.
Ранняя диагностика (УЗИ до рождения ребёнка) носит прикладной характер: она не может предупредить заболевание, но инициирует своевременное лечение.
Чтобы не допустить развитие приобретённой косолапости, следует не забывать о профилактике болезней, приводящих к ней.
В случае риска посттравматической косолапости зачастую выбирают хирургическую тактику, что позволяет восстановить анатомические соотношения и не допустить неправильной установки стопы.