35. Замедленная консолидация, ложные суставы. Причины, клиника, лечение
Замедленная консолидация - относительное понятие, если прочная костная мозоль не образуется в заданные сроки для конкретной локализации перелома, клинически сохраняется болезненность и качательные движения в зоне перелома. На рентгенограмме определяются костная мозоль, которая по «своей зрелости» не соответствует сроку, прошедшему с момента травмы для данной локализации.
Заживление перелома может протекать замедленно у тучных людей, при диабете, беременности, лучевой болезни, общем истощении, выряженной анемии, гипопротеинемии, авитаминозе. Однако в большинстве случаев к не сращению перелома и формированию ложного сустава приводят местные факторы. Наиболее частыми причинами нарушений заживления перелома являются:
- недостаточная репозиция отломков;
- неэффективная внешняя иммобилизация как по виду повязки, так и по продолжительности фиксации поврежденного сегмента;
- многократные, неоправданные попытки вправления отломков;
- интерпозиция мягких тканей;
- сопутствующее повреждение сосудов, нервов;
- нестабильный остеосинтез;
- диастаз между отломками при лечении методом постоянного скелетного вытяжения или после остеосинтеза;
- неоправданно обширное удаление осколков с образованием дефекта кости;
- раннее удаление фиксатора;
- отсутствие внешней иммобилизации при нестабильном остеосинтезе;
- отсутствие надкостницы и недостаточное кровоснабжение фрагментов (шейка бедра, ладьевидная кость кисти).
Отсутствие сращения часто связывается с нагноением в зоне перелома.
Ложный сустав (псевдоартроз) -- нарушение непрерывности кости с развитием несвойственной данному ее отделу подвижности. Различают врожденные (внутриутробное нарушение костеобразования) и приобретенные (осложнение переломов костей, обусловленное нарушением сращения отломков) ложные суставы. Приобретенные подразделяются на гипертрофические, атрофические и нормотрофические.
Факторы, способствующие возникновению ложных суставов:
- значительное расхождение костных отломков после их репозиции,
- недостаточная иммобилизация или преждевременное ее прекращение,
- чрезмерно ранняя нагрузка на поврежденный сегмент конечности,
- нагноение в зоне перелома, местное нарушение кровоснабжения костных отломков,
- интерпозиция мягких тканей.
Клиническим признаки: свободная, безболезненная, патологическая подвижность между отломками на месте перелома (образование неоартроза), укорочение конечности, нарушение ее функции. При этом из анамнеза известно, что после перелома прошло 2/3 срока, необходимых для сращения перелома данной локализации.
При установлении диагноза ориентируются помимо клинических данных, на срок, необходимый в норме для сращения данного типа перелома. После истечения этого срока говорят о замедленно срастающемся или несросшемся переломе, а спустя удвоенный или больший срок -- о ложном суставе.
Решающее значение для диагностики ложного сустава имеет рентгенологическое исследование. Рентгенограммы выполняют обязательно в двух взаимно перпендикулярных проекциях, иногда используют добавочные косые проекции, а также томографию. Основные рентгенологические признаки:
- отсутствие костной мозоли, соединяющей концы обоих отломков;
- закругление и сглаживание концов отломков или их коническая форма (атрофический ложный сустав);
- заращение костномозговой полости на концах отломков (развитие замыкательной пластинки). Нередко конец одного отломка имеет полусферическую форму и напоминает суставную головку, а конец другого вогнут наподобие суставной впадины. При этом на рентгенограммах отчетливо видна суставная щель (неоартроз). Утолщение костных отломков в зоне щели ложного сустава, неровные контуры самой щели, ее небольшая ширина характерны для гипертрофического ложного сустава.
Для оценки интенсивности процессов костеобразования в зоне ложного сустава используют радионуклидное исследование.
Лечение несросшихся переломов, посттравматических ложных суставов и дефектов костей представляет сложную задачу. Основной задачей в предупреждении нарушений заживления переломов является своевременное устранение вышеуказанных причин замедленного образования костной мозоли. С этой целью необходимо достичь: полной стабильности отломков и стимуляции репаративного процесса, нормализовав кровоснабжение в зоне перелома.
При замедленной консолидации иногда достаточно удлинить сроки внешней иммобилизации полноценной повязкой и дать дозированную нагрузку на поврежденную конечность.
Средние сроки образования ложного сустава составляют 9-10 мес. после перелома.
Метод лечения ложных суставов -- только хирургический.
При несросшихся переломах и гиперпластических ложных суставах внеочаговый остеосинтез с помощью компрессионных аппаратов обеспечивает полноценную консолидацию.
При гиповаскулярных ложных суставах и значительных дефектах длинных трубчатых костей необходима биологическая стимуляция костеобразования в виде костной пластики ауто- или аллотрансплантатами компактного или губчатого строения.
36. Тугоподвижность, контрактура, анкилоз. Определение понятий, классификация, лечение.
Контрактура -- ограничение амплитуды пассивных движений в суставе, вызывающее атрофию мышц, которая проявляется в уменьшении их размеров, силы и выносливости.
Стадии развития контрактур:
1. Неврогенная стадия. В связи с бездеятельностью конечности в ЦНС образуются стойкие очаги возбуждения, посылающие импульсы на периферию. В тканях конечностей происходят биохимические сдвиги.
2. Миогенная стадия. Нарушение биохимических процессов и неврогенная реакция обусловливают изменения в коллоидальном состоянии мышечной ткани (изменение окрашиваемости, атрофия, дегенеративные изменения).
3. Миодесмогенная стадия. Наступает резкое уменьшение веса и объема конечности, появляются дегенеративные изменения в мышцах.
4. Артрогенная стадия. Капсула сустава сморщивается и утолщается, суставной хрящ теряет свою эластичность и прочность. В последующем возникают рубцы, спаивающие его с капсулой. Также происходит сморщивание фасций и разрастание межмышечной соединительной ткани, которая частично замещает собой мышечную ткань. Рубцы спаивают сухожилия и др. мягкие ткани с костями. Возникают так называемые "третьи точки фиксации", которые являются стойким препятствием к движению в суставе.
Контрактуры могут быть:
1. Первично-травматические, обусловлены рефлекторным напряжением мышц в ответ на импульсы от поврежденных тканей.
2. Болевые контрактуры, вызываемые стойким рефлекторным повышением тонуса мышц в ответ на боли в поврежденном сегменте.
3. Болевые контрактуры, вызываемые стойким рефлекторным повышением тонуса мышц в ответ на боли в поврежденном сегменте.
4. Мышечные контрактуры, формирующиеся при дегенеративно-дистрофических изменениях в мышцах или же вызываемые приращением части мышцы к костям.
5. Рубцовые контрактуры, являющиеся следствием образования рубцов с вовлечением в них кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц.
6. Артрогенные контрактуры (суставные), наблюдаемые при атрофически-дегенеративных изменениях в тканях суставов.
7. Остеогенные контрактуры (костные) обусловлены деформацией костей, резко ограничивающей объем движений.
Классификация контрактур:
1. Дерматогенные -- кожные, образовавшиеся вследствие стягивания кожных покровов.
2. Десмогенные -- сморщивание апоневрозов.
3. Тендогенные -- укорочение сухожилий.
4. Миогенные -- укорочение и рубцы в мышцах.
Контрактуры суставов могут развиваться после ожогов, закрытых и открытых переломов, повреждений мышц, сухожилий, нервов, сосудов и т.д.
Чаще всего контрактуры бывают смешанными, т.к. контрактура, возникшая вначале в результате изменений в одной ткани (миогенная, неврогенная), в последующем приводит к вторичным изменениям в тканях сустава (связки, суставная капсула и др.).
Анкилоз- стойкая контрактура любого происхождения при отсутствии лечения может нарастать вплоть до полной утраты подвижности сустава.
1. Костный -- при котором неподвижность в суставе обусловлена костным сращением сочленяющихся суставных концов. При костном анкилозе костные балки переходят через зону бывшей суставной щели, соединяя суставные концы костей в одно целое; суставная щель, как правило, отсутствует.
2. Фиброзный -- возникающий в результате фиброзных, рубцовых спаек между суставными поверхностями. При фиброзном анкилозе суставная щель обычно видна.
3. Внесуставной -- когда причиной неподвижности в суставе является внесуставное образование костного сращения между сочленяющимися костями или окостенение окружающих сустав мягких тканей при сохранившейся суставной щели.
Лечение. контрактур суставов должно быть комплексным, проводимым с учетом причины развития и характера патологических изменений. Консервативная терапия структурных контрактур включает в себя массаж, физиолечение (электрофорез новокаина и диадинамические токи), комплекс ЛФК с выполнением активных и пассивных упражнений, а также упражнений на расслабление мышц. При более стойком ограничении движений назначают парафин, озокерит, инъекции стекловидного тела или пирогенала. Если ткани сохранили достаточную упругость, применяют этапные гипсовые повязки или одномоментную редрессацию (насильственное распрямление конечности).
Практикуют механотерапию с применением блоковых установок и маятниковых аппаратов. Для уменьшения воспаления и снятия болевого синдрома, возникающего вследствие значительной нагрузки на пораженный сустав, назначают анальгетики и НПВП. Иногда для восстановления движений используют аппараты Илизарова и шарнирно-дистракционные аппараты. Недостатком этого метода является массивность внешних конструкций - аппараты приходится накладывать на два соседних сегмента (например, плечо и предплечье), к числу преимуществ относится «плавность» разработки сустава.
Хирургическое лечение. При дерматогенных и десмогенных контрактурах суставов иссекают рубцы и осуществляют кожную пластику. При сморщивании фасций выполняют фасциотомию, при укорочении мышц и сухожилий - тенотомию и удлинение сухожилий. При артрогенных контрактурах в зависимости от характера патологических изменений может быть показано рассечение капсулы сустава (капсулотомия), рассечение спаек в суставе (артролиз), восстановление суставных поверхностей (артропластика) или рассечение кости (остеотомия).