гидрокинезотерапия
механотерапия
физиотерапия
мануальная терапия
рефлексотерапия
адаптивная спортивная тренировка
кинезиотерапия
санаторно-курортное лечение
Организация восстановительного лечения при травмах
Различают 3 основные группы лечебных мероприятий, направленных на реабилитацию больных с последствиями травм и заболеваниями ОДА:
а) способствующие восстановлению здоровья - достигается с помощью восстановительных средств (средства ЛФК, массаж, физические факторы, мануальная и рефлексотерапия, активный двигательный режим): ЛГ, элементы спорта, физические упражнения в зале и в водной среде, обучение ходьбе и тренировка этого навыка в различных условиях (на ровной поверхности, перешагивание через препятствия разных высоты и объема, передвижение вперед и назад, боком, спиной вперед и др.), занятия на тренажерах, различные виды массажа (лечебный, сегментарно-рефлекторный, периостальный, точечный и др.) и методики их проведения (тонизирующая или седативная), трудотерапевтические мероприятия (занятия в кабинете эрготерапии), психотерапия, элементы мануальной терапии и рефлексотерапии, ортопедические средства и протезирование.
б) направленные на восстановление бытовых навыков - включает прежде всего формирование навыка самостоятельного передвижения, навыков самообслуживания. У больного вырабатывают умение пользоваться ортопедическими изделиями (ортезами, аппаратами), костылями, тростью, коляской, умение пользоваться городским транспортом, восстанавливают навыки, связанные с приемом пищи, одеванием, умыванием, причесыванием и т.д. Крайне важно адаптировать к возможностям больного окружающую его обстановку (в частности, расположение бытовых предметов на кухне, расстановку мебели и др.).;
в) помогающие восстановить трудоспособность пострадавшего. В восстановлении трудоспособности больного с ортопедическими деформациями и последствиями травм значительную роль играет ТТ (эрготерапия), проводимая в медицинском учреждении, помогающая улучшить функциональную способность ОДА, облегчающая профессиональную ориентацию и профессиональное обучение больного. Последнее оказывается необходимым в случаях, когда в результате травм возникают стойкие деформации, резко нарушающие двигательную функцию моторного аппарата, особенно верхних конечностей.
При проведении реабилитационных мероприятий, направленных на предупреждение инвалидности и на восстановление здоровья больного, необходимо стремиться к возможно более раннему их началу, так как это предупреждает возникновение стойкой инвалидности. Ранняя подготовка психологического настроя больного на возможную перемену профессии предупреждает возникновение невротических реакций, обеспечивает более активное и сознательное участие больного в процессе восстановительного лечения. Более полноценная реабилитация больного обеспечивается сочетанием медицинской и социальной помощи, проведением медицинскоый, бытовой, профессиональной реабилитации.
34. Врожденная косолапость. Этиология, патогенез, клиника, методы лечения в зависимости от возраста пациентов
Косолапость (Clubfoot) -- это комплексная деформация стопы, при которой подошва сгибается и пяточная кость отклоняется кнутри, т. е. передний отдел стопы повёрнут внутрь (эквинус) [9]. Можно сказать, что при косолапости пятка выворачивается и стопа отклоняется от продольной оси бедра и голени. Если не лечить патологию, стопа будет опираться на наружный край, а носки подворачиваться внутрь. Это приводит к серьёзным проблемам с ходьбой: человека пошатывает, появляется боль в ногах. Иногда он перестаёт ходить вовсе.
Косолапость широко распространена и встречается у 2-4 детей из 1000 новорождённых [5][6]. У мальчиков она развивается чаще. В половине случаев косолапость поражает обе ноги.
Причины развития косолапости
Обычно косолапость -- это врождённая патология, но иногда бывает и приобретённой.
Вероятнее всего, врождённая косолапость -- это результат диспластических процессов, когда соединительная ткань, участвующая в формировании опорно-двигательного аппарата, развивается неправильно. Дисплазия соединительной ткани может быть вызвана различными факторами во время беременности:
вредными привычками матери;
перенесёнными инфекциями;
нарушениями развития плода;
тазовым предлежанием;
избыточным давлением на плод при маловодии или гипертонусе матки [7].
Симптомы косолапости
Если у ребёнка врождённая косолапость, её можно заметить сразу же после рождения в связи с «подвёрнутым» положением и серповидной формой стоп.
На раннем этапе болезни врач отмечает патологическую установку стопы: в голеностопе она сгибается в сторону подошвы, наружный край стопы опущен (избыточная супинация), а передний отдел отклоняется от вертикальной оси.
При длительно протекающей косолапости к указанным особенностям может присоединиться поперечная кожная складка по внутреннему отделу стопы. Ещё одним очевидным симптомом является варусная деформация пальцев, при которой они отклоняются от продольной оси стопы наружу. В запущенных стадиях на коже стопы появляются потёртости и натоптыши в зонах избыточной нагрузки либо областях, не предназначенных для неё. При врождённой косолапости первые признаки натоптышей можно заметить уже спустя несколько недель после того, как ребёнок начал ходить, т. е. примерно в возрасте года. В случае приобретённой косолапости натоптыши появляются постепенно и их развитие может занимать до нескольких месяцев.
Следующий симптом косолапости -- это нарушение амплитуды движений в стопе. Её невозможно привести в правильное положение. Попытки сделать это с помощью рук сопровождаются тугим сопротивлением и болью.
Так как при косолапости голеностоп плохо двигается, снижается мышечная масса ног. Это приводит к ослаблению (гипотрофии) и дисбалансу в работе мышц [5]. Комплексная оценка всей ноги может выявить торсию голени -- скручивание вокруг продольной оси.
Эти проявления в сочетании с эквинусной установкой стопы делают походку переваливающейся, тяжёлой и неуклюжей. Пациенты также жалуются на быструю утомляемость и боль в мышцах. Описанный комплекс нарушений часто сопровождается укорочением ноги (в случае односторонней косолапости), что вызывает хромоту.
Патогенез косолапости
Патологические изменения, приводящие к врождённой косолапости, возникают во время беременности и связаны с нарушением развития опорно-двигательного аппарата и нервной системы. У большинства пациентов они довольно однотипны:
недоразвитие мышц-разгибателей и пронаторов (мышц, поворачивающих стопу внутрь);
нетипичная точка прикрепления задней большеберцовой мышцы;
смещение кнутри точки прикрепления ахиллова сухожилия [5].
В норме нагрузка при ходьбе одинаково распределяется между тремя основными зонами стопы: головкой первой кости (большого пальца), пятой плюсневой костью (нижней части мизинца) и пяточной костью. Здоровая стопа смягчает удары после шага и перекатывается от носочной части к пяточной. В случае с косолапостью статическая и динамическая работа стопы грубо нарушается. Опора переносится на наружный край, что вызывает болезненность и мешает шагать, так как полноценный перекат в таких условиях невозможен.
Эти биомеханические проблемы связаны с особенностью мягких тканей -- мышц, сухожилий -- и изменением конфигурации таранной кости, что нарушает анатомию таранно-ладьевидного сустава
Косолапость, оставленная без лечения, склонна прогрессировать. Когда ребёнок начинает ходить самостоятельно, у него развиваются различные патологии, например артралгии -- хронические боли в суставах на фоне чрезмерной и неравномерной нагрузки. В патологическую ходьбу также вовлечены позвоночник, коленные и тазобедренные суставы.
В случае приобретённой косолапости патогенез связан не с врождённой несостоятельностью или укорочением мышц, а с деформацией в результате контрактуры -- сокращения и рубцевания мышц и мягких тканей после травмы или заболеваний нервной системы [5].
Классификация и стадии развития косолапости
Косолапость может быть парной или односторонней (это имеет большое значение для прогноза). Её также разделяют на врождённую и приобретённую.
Часто неясность вносит термин «вторичная косолапость», под которым подразумевают не любую приобретённую косолапость, а ту, которая образовалась в результате врождённых патологий нервов и мышц.
Также существует отдельный термин для косолапости, которая развилась вновь после излечения -- рецидивирующая косолапость, и для той, которую устранили, но остался риск рецидива -- корригированная косолапость [2].
Если у пациента наблюдается нестандартное анатомическое строение, говорят об атипичной косолапости. У таких пациентов форма стопы иная, чем у людей с обычной косолапостью. Такой тип патологии требует особого подхода в лечении, так как может включать в себя особые деформации: избыточно глубокий свод, укорочение пальцев, изменение формы стопы и др.
Перечисленные критерии косолапости могут быть компонентами разных классификаций. Врачи обычно используют классификацию, основанную на тяжести патологии. Однако вместо традиционной, но не объективной системы градации по степеням «лёгкая, средняя, тяжёлая» они применяют шкалы оценки тяжести, например шкалу Пирани, которая включает в себя 6 клинических признаков. Каждому признаку присваивается балл. Их сумма позволяет оценить тяжесть косолапости как на этапе первичного осмотра, так и в процессе лечения [7]. Шакала универсальна, её используют в лечебных учреждениях по всему миру.
Классификация Понсети -- Смоли основывается на эффективности лечения, т. е. она анализирует результаты коррекции косолапости. В её основе лежит оценивание разных признаков: тыльного сгибания стопы, отклонения пяточной кости, приведения переднего отдела стопы и скручивания костей голени. Эта классификация позволяет сделать вывод об эффективности уже проведённого лечения.
Классификация Катералли разделяет косолапость на 4 вида в зависимости от степени вовлечения мягкотканных структур или костных компонентов, что важно для хирургов-ортопедов при планировании операции.
Обилие авторских мнений и деление косолапости по различным признакам не привело к единому мнению в вопросе классификации [10]. Практикующие врачи используют разные типы классификаций, исходя из требуемых нужд и целей пациента. Более того, в некоторых клиниках вполне успешно используют собственные классификации.
Осложнения косолапости
Поздний диагноз косолапости сам по себе является осложнением. Учитывая тесную анатомическую и функциональную связь стопы со всеми элементами опорно-двигательного аппарата, неустранённая косолапость осложняется сразу же при начале активной ходьбы (независимо от формы патологии) [4].
В случае врождённого типа косолапость стремительно усугубляется. При этом степень мобильности стопы (податливости и способности двигаться) снижается, а контрактура суставов, наоборот, повышается. Стопа максимально отклоняется от вертикальной оси и фиксируется в этом положении.
Сложившаяся ситуация заставляет пациента ходить на передненаружных или только наружных отделах стоп. Это приводит к хронической боли в зонах нагрузок и формирует значительные зоны гиперкератоза (уплотнения кожи).
В дальнейшем под этими участками (натоптышами) возникают аналоги бурс -- защитных образований, смягчающих силу толчков. В здоровом организме они располагаются глубоко под кожей, в зонах интенсивных нагрузок суставов, и состоят из синовиальной ткани внутри и плотной соединительнотканной капсулы снаружи. Для стопы такие уплотнения нехарактерны, однако так организм пытается защититься от избыточного давления при ходьбе.
При косолапости значительно страдает биомеханика движения: ребёнок не может своевременно и правильно освоить ходьбу, он часто получает травмы разной степени тяжести (повреждение кожи переднего отдела за счёт «чиркающих», загребающих носком движений, вывих и переломы после падений из-за шаткости при ходьбе).
Пациент с приобретённой косолапостью не может ходить как прежде и вынужден приспосабливаться к новому, патологическому образцу походки [7]. Он перестраивает привычные движения, что может обострить сопутствующие хронические заболевания и вызвать регулярную боль в отдалённых частях опорно-двигательного аппарата.
Так как на фоне косолапости некоторые мышцы выключаются из работы, их объём спадает. Чтобы компенсировать недостаток, другие мышцы начинают работать интенсивнее, появляется мышечный дисбаланс.
Особенно тяжёлые последствия наблюдаются при односторонней косолапости. Она приводит к асимметрии, когда поражённая нога становится короче здоровой (последствия отставания в росте на фоне спадания мышц). Разность длины ног вызывает перекос таза, а вместе с ним и деформацию позвоночника -- компенсаторный сколиоз, который в свою очередь может вызывать проблемы в работе других органов, например опущение печени и почек