При сочетанных повреждениях малоберцового нерва лечение зависит от характера его повреждения.
ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ
Повреждение является, как правило, следствием прямого механизма травмы -- удара по наружной поверхности голени.
Диагностика. Повреждения диафиза малоберцовой кости распознать трудно из-за следующих причин. Малоберцовая кость не несет нагрузки тела, верхний и нижний ее концы прочно фиксированы к большеберцовой кости. Поэтому сколько-нибудь значительного смещения отломков не происходит и опорная способность голени страдает незначительно. В ряде случаев больные могут даже ходить, отмечая, однако, усиление болей в месте перелома. Наконец, малоберцовая кость окружена со всех сторон мышцами, поэтому отсутствует деформация голени, обусловленная переломом. Пальпировать отломки и определить их подвижность не удается. Постоянными симптомами остаются боль в месте перелома и локальная болезненность при пальпации. Отличить перелом малоберцовой кости от ушиба можно с помощью следующего приема. В стороне от болезненного участкаголень захватывают с боков и сдавливают (сближающее давление на берцвые кости). При этом в случае перелома появляется болезненность не в зоне давления, а на уровне повреждения кости. Рентгенограммы голени в двух проекциях позволяют поставить правильный диагноз.
Лечение. При изолированных переломах малоберцовой кости не представляет трудностей и его можно проводить в амбулаторных условиях. Накладывают заднюю гипсовую лонгету до середины бедра на 3-4 нед. Через 10 сут разрешается ходить в повязке, пользуясь палкой. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.
Переломы малоберцовой кости в области шейки могут сочетаться с повреждениями малоберцового нерва или связочного аппарата коленного сустава. В этих случаях характер лечения определяется сопутствующими повреждениями.
Повреждения малоберцовой кости в области голеностопного сустава будут рассмотрены в разделе "Перелом лодыжек"
ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
Изолированные повреждения большеберцовой кости встречаются чаще и приводят к большим функциональным нарушениям, чем повреждения малоберцовой кости.
Механизм перелома обычно прямой, но может быть и непрямым. При сохранности межберцовых синдесмозов смещения отломков по длине не бывает из-за «Шинирующего» действия малоберцовой кости. Встречаются смещение по ширине и угловое смещение. В последнем случае угол может быть открыт кнутри, кпереди или кзади. При смещении по ширине косых и винтообразных переломов возможна мышечная интерпозиция.
Диагностика. Из-за близкого расположения к коже большеберцовой кости диагностика ее переломов обычно не вызывает затруднений. Иногда на глаз видны деформация и искривление оси голени. При пальпации по гребню большеберцовой кости определяется ступенеобразная деформация в области перелома; там же определяется болезненность, выявляемая и при осевой нагрузке. Подвижность отломков выражена нечетко. Опорность конечности нарушена. Определенные трудности диагностики представляет изолированный перелом большеберцовой кости без смещения. Однако гематома над местом перелома, локальная болезненность при пальпации, осевой и сближающей нагрузке на берцовые кости, нарушение опорности ноги помогают поставить диагноз - еще до рентгенологического исследования. Рентгенограммы голени в двух проекциях позволяют уточнить характер перелома, наличие осколков и вид смещения.
Лечение. При изолированном переломе большеберцовой кости без смешения накладывают глухую гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра сроком на 2 мес. Если выражен отек в области перелома, вначале накладывают разрезную гипсовую повязку. После спадания отека повязку переводят в глухую.
При переломе со смещением производят одномоментную репозицию с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Для обезболивания достаточно местной анестезии. В место перелома и вокруг него вводят 40-50 мл 1% раствора новокаина. Репозицию осуществляют под рентгенографическим контролем.Если угол между отломками открыт кзади, репозицию проводят при выпрямленной ноге, в остальных случаях ногу сгибают в коленном суставе. Один из помощников захватывает стопу и проводит тракцию по оси голени, другой осуществляет противотягу за бедро или туловище. Хирург надавливает на отломки,устраняя смещение по ширине и под углом. Накладывают разрезную гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра (при переломе большеберцовой кости в нижней или средней трети) или до ягодичной складки (при переломе в верхней трети). Через 10--14 сут (после спадания отека) повязку переводят в глухую. Общий срок иммобилизации 3-4 мес. При переломе в нижней трети этот срок больше, чем при переломе средней и верхней трети диафиза большеберцовой кости.
Невозможность сопоставить отломки, особенно при косой линии излома, или удержать их гипсовой повязкой свидетельствует о наличии интерпозиции. В этом случае показан остеосинтез большеберцовой кости. Если малоберцовая кость мешает плотному сопоставлению отломков, ее пересекают из дополнительного разреза выше или ниже уровня перелома большеберцовой кости.
1) Изолированый перелом диафиза малоберцовой кости. Мех-м травмы - прямой- удар по наружной поверхности голени. Постоянный симптом - боль и локальная болезненность при пальпации, нет деформации, в стороне от болезненного участка захватывают голень и сдавливают - при переломе- боль. Лечение : задняя гипсовая лонгета до середины бедра на 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается Ч/з 5-6 нед.
2) Изолированный перелом диафиза б/берцовой кости. Механизм: прямой, непрямой. Видно искревление и деформация оси голени, пальпаторно ступенеобразная деформация. Лечение: без смещения - гипс от кончиков пальцев до середины бедра на 2 мес. Со смещением - одномоментная репозиция + гипс. Рентген контроль. После уменьшения отека глухой гипс на 3-4 мес. Остеосинтез при невозможности интерпозиции.
3) Диафизарный перелом обеих костей. Прямой мех-м приложения силы по типу сдвига, чаще поперечный перелом непрямой механизм - сгибания, скручивание. При осмотре деформация и изменение кожи. Дистальный отдел голени ротирован к наружи. Может быть боковая или переднезадняя деформация оси голени. Визуально можно определить выступающий отломок (кожа над ним натянута и бледна). Отек и флектены. При пальпации ступенеобразная деформация и смещение гребня в сторону, симптом умбиликации - воронкообразное втяжение кожи над местом перелома. Осевая нагрузка (легкое поколачивание по пятке) болезненность.
По признаку возможной репозиции:
1) перелом без смещения
2) репонируемые и легко удерживаемые в состоянии репозиции переломы (исключение с поперечной линией излома б/берцовой кости)
3) репонируемые переломы, но не удерживаемые без дополнительной тракции (с винтообразной линией излома).
4) Не репонируемые переломы (с костной или мягкоткотканной интерпозиции между отломками).
Лечение гипсовая повязка от пальцев до средней трети бедра. Одномоментная репозиция (лучше под наркозом). При неудерживаемых переломах - скелетное вытяжение (винтообразные, косые, оскольчатые. со смещением). Тяга за пяточную кость груз сначала 7-10 кг, затем 5-7. Боковое смещение устраняют боковыми тягами. Срок 3-6 нед. Потом гипсовая повязка. Общий срок иммобилизации 3-4 мес.
Хирургическое вмешательство при нерепонируемых переломах. При переломе обеих костей - остеосинтез Б/берцовой кости. Чаще используют наружные интра - или экстрамедулярные фиксаторы.
30. Повреждения области голеностопного сустава. Классификация, механизм, клиника, лечение
Механизм повреждения, как правило, непрямой - подворачивание стопы при осевой нагрузке. Первая доврачебная и врачебная помощь при переломах в области голеностопного сустава включает наложение асептической повязки (при наличии раны) и двух лестничных шин: V-образной и задней до коленного сустава. Обезболивания достигают введением наркотиков по общим правилам. Введение новокаина в область перелома допустимо только при наличии условий, исключающих возможность его инфицирования. Больных транспортируют без нагрузки на ногу.
1)Повреждение связок голеностопного сустава - наиболее частая травма (при подвороте внутрь, т.е. при форсировании ее супинации и аддукции). При этом происходит частичное повреждение волокон либо полный разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава. В первую очередь страдает таранно-малоберцовая связка.
Диагностика: боль в области наружной лодыжки, усиливается при движении, приведении и супинации стопы. Отек. При пальпации болезненность максимально по нижнему краю наружной лодыжки. Смещение таранной кости кпереди и внутрь при пассивной супинации стопы (сим. подвывиха) свидетельствует о полном разрыве наружной боковой связки. Более четко этот симптом выявляется после введения в гематому 2 % раствора новокаина. Рентгенография голеностопного сустава в двух проекциях позволяет исключить перелом костей.
Лечение: При частичном разрыве- иммобилизация сустава восмиобразной повязкой на 5-14 сут., перед наложением ввести в гематому 10мл 1% новокаин, с 3-4сут. тепловые процедуры. При полном разрыве- гипсовая лонгета от пальцев стопы до в/трети голени, после снижения отека гипсовая повязка на 8-10 нед. При привычном вывихе лечение тоже, но гипсовая повязка на 11-12 нед. Ортопедическая обувь, высокая шнуровка.
2)Перелом лодыжек (60% от переломов голени). Механизм чаще непрямой, в результате форсированных поворотов стопы, приведения или отведения ее и вертикальной нагрузке. Чаще происходит при подворачивании стопы кнаружи. При этом стопа находится в положении пронации (поворот подошвой кнаружи), абдукции (отведение) и эквинуса (подошвенно сгибание). Однако, основным механизмом является пронация (пронационный перелом). Он содержит основные компоненты:
а)перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки,
б)перелом кнаружи лодыжки или малоберцовой кости в н/трети,
в)разрыв дистального, межберцового синдесмоза,
г)подвывих или вывих стопы кнаружи- называется классический "завершенный" перелом Дюпюитрена.
Если пронационный перелом содержит не все компоненты, то это перелом типа Дюпюитрена или "незавершенный" пронационный перелом.
Форсированное подворачивание стопы подошвой кнутри- супинационный перелом (Мальгеня). "Завершенный" супинационный перелом включает:
а)отрывной перелом наружной лодыжки или разрыв наружной боковой связки голеностопного сустава,
б)косой перелом внутренней лодыжки или внутреннего края б/берцовой кости,
в)подвывих или вывих стопы кнутри.
Если пронация и супинация стопы сочетается с форсированным подошвенном или тыльным сгибанием, то происходит перелом заднего или переднего края б/берцовой кости- перелом Потта-Десто. Переломы лодыжек, сопровождаются вывихом или подвывихом называются переломовывих.
Диагностика: боль, нарушение опорности, отек, при пронационном переломовывихе происходит отклонение стопы кнаружи и находится в вальгусном положении, кожа натянута, под ней пальпируется острый край обломка б/берцовой кости. При супинации стопа смотрит кнутри и находится в варусном положении. При перел/выв. Потта-Десто стопа в подошвенном сгибании, предний отдел становитсяся укорочен.
Лечение: одномоментная репозиция (сидя, нога свисает, в колене угол 90, хирург захватывает стопу и вытягивает по оси, затем при пронации перелома- положение супинации и наоборот, затем стопу в положение угол 100) и фиксируют гипсовой повязкой "сапожок". Ч/з 1-2нед.- ходьба, 5-6 нед. нагрузка, 2-3 мес. снять гипс. Трудоспособность восстанавливается ч/з 2,5-4,5 мес. Скелетное вытяжение применяют при повреждении кожных покровов (спица ч/з пяточную кость, груз 5-7кг, ч/з 4 нед., затем гипс). Хирургическое лечение при открытом переломе и когда репозиция неэффективна.
3)Перелом и вывих тараной кости - различают перелом шейки, тела и заднего отростка. Механизм непрямой- падение с высоты на ноги.
Диагностика: голеностопный сустав увеличен в объеме, активные движения ограничены или невозможны, деформирован в верхнем отделе. Пальпация болезненна, особенно над областью перелома. При поколачивании по пятке- болезность.
Лечение: При переломе шейки без смещения- гипс на 7-8 нед. от пальцев до колена. Со смещением- положение крайнего эквинуса при постоянной тракции за пятку+ гипсовая повязка и ч/з 4-6 нед. стопу выводят в положении флексии (90) и гипсовая повязка на 3 мес. с момента травмы. При переломе тела тараной кости- гипс до коленного сустава на 2-3 мес. При переломе заднего отростка- гипсовая повязка или тугое бинтование на 2-3 нед. + ЛФК. Нагрузка на стопу разрешается ч/з 3-4мес.Трудоспособность восстанавливается ч/з мес., шейка и тело- ч/з 2,5-4,5 мес.
31. Переломы, вывихи костей стопы (таранной, пяточной, плюсневых, фаланг пальцев). Механизм, клиника, лечение
Стопа: предплюсна(проксимальный ряд-таранная и пяточная, дистальный ряд-ладьевидная,3 клиновидных и кубовидная кости); плюсна(5 плюсневых костей); фаланги пальцев. Сустав Шопара-м/у таранной, ладьевидной, пяточной и кубовидной костями. Сустав Лисфранка -м/у кубовидной, 3мя клиновидными костями и 5ю плюсневыми. Кости стопы соединяясь м/у собой образуют свод стопы (вогнут спереди назад-продольный свод, и от латерального края к медиальному на уровне головок плюсневых костей-поперечный свод).
Первая помощь. При повреждении стопы помощь должна включать обезболивание путем применения анальгетиков и наложение транспортной шины до коленного сустава.