Переломовывих МОНТЕДЖА (перелом верхнего конца локтевои? кости и ыывих головки лучевои? кости).
Этиология, механизм травмы.
Разгибательныи? тип возникает при падении и ударе верхнеи? третью предплечья о тве?рдыи? предмет или же при ударе по этои? области.
Сгибательныи? тип повреждения возникает при нагрузке, приложеннои? преимущественно к дистальному отделу предплечья и направленнои? с тыльнои? в ладонную сторону и по продольнои? оси предплечья.
Клиника и диагностика.
Разгибательныи? тип. Боль в месте перелома и резкое нарушение функции? локтевого сустава. Предплечье несколько укорочено, оте?чно в верхнеи? трети и в области локтевого сустава. Движения в локтевом суставе резко ограниченные, при попытке движении? -- боль и ощущение препятствия по передненаружнои? поверх ности сустава. Пальпаторно - выпячивание. При ощупывании гребня локтевои? кости в месте травмы - болезненность, деформация, возможны патологическая подвижность и крепитация. На рентгенограмме - вывих головки лучевои? кости кпереди, перелом локтевои? кости на границе верхнеи? и среднеи? третеи? с углообразным смещением. Угол открыт в тыльную сторону.
Сгибательныи? тип. Боль в области перелома и локтевого сустава, которыи? деформируется за сче?т оте?ка и выстоящеи? кзади головки лучевои? кости, умеренное ограничение функции? из-за боли, укорочение предплечья. Рентгенологическая картина подтверждает диагноз.
Лечение. Консервативное лечение - репозиция отломков и устранение вывиха. Местное или общее обезболивание. Репозиция вручную или же с помощью аппаратов для репозиции костеи? предплечья.
* При разгибательном типе производят тракцию за кисть согнутого под прямым углом и супинированного предплечья и сопоставляют отломки локтевои? кости. Если репозиция удалась, то лучевая кость во многих случаях вправляется самостоятельно. Если этого не случилось, вывих устраняют путе?м давления на головку лучевои? кости и смещения ее? кзади.
* При сгибательном типе также производят тракцию за кисть супинированного, но разогнутого предплечья. Надавливая пальцами с тыльнои? на ладонную поверхность предплечья, хирург сопоставляет отломки. Дальнеи?шие манипуляции такие же, как и при разгибательном типе повреждения.
После накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхнеи? трети плеча до головок пястных костеи? при сгибании в локтевом суставе под углом в 90°, супинации предплечья и функционально выгодном положении кисти на 6-8 нед. Затем приступают к восстановительному лечению, сохраняя съе?мную лонгету еще? 4-6 нед.
Оперативное лечение применяют в случае неудачи закрытых манипуляции?. После операции конечность фиксируют гипсовои? повязкои? от верхнеи? трети плеча до пястно-фаланговых сочленении? на 6 нед, затем превращают ее? в съе?мную и сохраняют еще? в течение 4-6 нед. В застарелых случаях переломовывиха Монтеджа проводят остеосинтез локтевои? и резекцию головки лучевои? кости.
Приблизительныи? срок нетрудоспособности. После консервативного лечения труд возможен через 12-16 нед. После хирургического лечения восстановление трудоспособности происходит через 12-14 нед.
Переломовывих ГАЛЕАЦЦИ
- При разгибательном типе отломки лучевои? кости смещены под углом, открытым в тыльную сторону, а вывих головки локтевои? кости происходит в ладонную сторону.
- Для сгибательного типа повреждения характерно смещение отломков лучевои? кости под углом, открытым в ладонную сторону, а головка локтевои? кости смещается в тыльную сторону.
Этиология, механизм травмы. Прямой и непрямой механизм травмы, в результате происходит перелом лучевои? кости в нижнеи? трети и вывих головки локтевои? кости.
Клиника и диагностика. Боли и нарушение функции? лучезапястного сустава, углообразная деформация лучевои? кости, болезненность при пальпации. Головка локтевои? кости выстоит кнаружи и в тыльную или ладонную сторону, подвижна. Перемещения ее? болезненны. Рентгенограмма.
Лечение. Консервативное лечение. Достаточное обезболивание. Ручная или аппаратная репозиция перелома лучевои? кости путе?м тракции за кисть в среднем между супинациеи? и пронациеи? положении предплечья. Смещения по ширине и под углом хирург устраняет руками. Вправить головку локтевои? кости также не представляет никакого труда. Сложность заключается в том, что не всегда возможно удержать локтевую кость во вправленном положении. Если все же это удае?тся, то в область головки локтевои? кости кладут пелот, а конечность фиксируют гипсовои? повязкои? от верхнеи? трети плеча до основания пальцев на 6-8 нед, а затем для активного физиотерапевтического лечения иммобилизацию превращают в съе?мную и сохраняют на 4-6 нед.
Если консервативные мероприятия не дают успеха, переходят к хирургическому лечению. Начинают с устои?чивого остеосинтеза лучевои? кости интрамедуллярным штифтом или пластинкои?. Чтобы удержать головку локтевои? кости, применяют различные способы: пластику радиоульнарнои? связки, фиксацию ее? спицеи? Киршнера, фиксацию лучевои? и одновременно локтевои? костеи? с их сближением в аппарате Илизарова. Некоторые авторы в трудных случаях советуют резециро вать головку.
Объе?м и сроки иммобилизации такие же, как и при консервативном лечении. Трудоспособность восстанавливается через 11-13 нед.
19. Вывихи предплечья. Классификация, клиническая картина, диагностика, лечение
Классификация. Выделяют передние, задние, боковые вывихи и вывих головки лучевой кости.
Задние вывихи предплечья возникают при падении на вытянутую руку с чрезмерным ее разгибанием в локтевом суставе, могут сочетаться с боковым смещением предплечья.
=Признаки. Деформация сустава за счет резкого выстояния локтевого отростка кзади, фиксация предплечья в положении сгибания до 130-140°, ступенеобразное западение мягких тканей над локтевым отростком, деформация треугольника Гютера, пальпация блока плечевой кости в области локтевого сгиба болезненна. Пассивные и активные движения в локтевом суставе невозможны. При повреждении сосудов и нервов определяются признаки острой ишемии и нарушение чувствительности кожи предплечья и кисти.
=Лечение. При оказании помощи на месте травмы не следует пытаться вправлять вывих. Конечность иммобилизуют транспортной шиной или косынкой, больного немедленно направляют в травматологический пункт или стационар. Вправление целесообразно проводить под общим обезболиванием или проводниковой анестезией. Можно применять и местное обезболивание, если с момента травмы прошло не более суток и у пострадавшего слабо развиты мышцы.
=Техника вправления. Больной лежит на столе, плечо отведено, конечность согнута в локтевом суставе до 90°, производят вытяжение по оси плеча с одновременным давлением на локтевой отросток кпереди. После вправления вывиха осторожно проверяют подвижность при пассивных движениях. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по задней суставе под углом 90°. Предплечье находится в среднем между пронацией и супинацией положении. Производят контрольную рентгенографию.
Срок иммобилизации -- 2-3 нед, реабилитации -- 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается ч/з 1-2 мес. Массаж, тепловые процедуры применять не следует, так как в околосуставных тканях легко образуются обызвествления, резко ограничивающие функцию сустава.
Передние вывихи предплечья возникают при падении на локоть с чрезмерным сгибанием предплечья.
=Признаки. Конечность в локтевом суставе разогнута, сзади под кожей выступает дистальный конец плеча, ось предплечья смещена по отношению к плечу. Активные движения в суставе невозможны. При пальпации определяется западение на месте локтевого отростка, а выше прощупывается суставная поверхность плеча. В области локтевого сгиба определяются локтевой отросток и головка лучевой кости. При пассивном сгибании предплечья определяется симптом пружинистости.
=Лечение. ПМП оказывают так же, как и при вывихе кзади. Устранение вывиха производят путем вытяжения по оси разогнутого предплечья с одновременным давлением на верхнюю часть его вниз и кзади и последующего сгибания в локтевом суставе. Характер иммобилизации и его сроки как при вывихе кзади.
Боковые вывихи предплечья встречаются редко, возникают при падении на разогнутую и отведенную руку. При этом предплечье отклоняется в латеральную или медиальную сторону, что ведет к задиемедиальному или заднелатеральному вывиху. К клинике, характерной для заднего вывиха предплечья, добавляется еще расширение локтевого сустава. Ось предплечья отклонена латерально или медиально. При этом хорошо прощупывается медиальный или латеральный надмыщелок плечевой кости.
=Лечение. Сначала боковой вывих переводят в задний, который вправляют обычным способом. Иммобилизация -- гипсовая лонгета. Попытка одновременного вправления комбинированного вывиха может не удаться, так как венечный отросток частично или полностью «заскакивает» за плечевую мышцу. Контрольные рентгенограммы необходимо делать сразу после вправления и иммобилизации конечности и через 1 нед (опасность рецидива!).
Вывих головки лучевой кости возникает чаще у детей в результате насильственной пронации предплечья с резкой тракцией локтевого сустава, находящегося в положении разгибания. При этом разрывается кольцевидная связка и головка смещается кпереди. Вывиху головки луча способствует и сокращение двуглавой мышцы плеча, которая прикрепляется к бугристости лучевой кости.
=Признаки. Предплечье пронировано, рука согнута в локтевом суставе, латеральная область локтевого сгиба сглажена. При пальпации определяется костный выступ (головка лучевой кости) на передней поверхности локтевого сгиба. Пассивная супинация предплечья болезненна и ограниченна. Активные и пассивные сгибания предплечья невозможны из-за упора смещенной головки в плечевую кость.
Диагноз уточняют по рентгенограмме.
=Лечение. ПМП заключается в фиксации конечности косынкой. Вправление вывиха головки лучевой кости производят под местным, проводниковым или общим обезболиванием. Помощник фиксирует руку за нижнюю треть плеча, осуществляя противовытяжение. Травматолог постепенно производит вытяжение по оси предплечья, супинирует и разгибает его, затем надавливает на головку лучевой кости I пальцем и одновременно сгибает предплечье. В этот момент происходит вправление вывихнутой головки. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой, накладываемой по задней поверхности, на 3 нед.
Реабилитация -- 2--3 нед. Трудоспособность (у взрослых) восстанавливается через 1--2 мес.
20. Повреждения лучезапястного сустава. Переломы лучевой кости в типичном месте. Классификация, клиника, лечение
Повреждение Галеацци. Это довольно редкое повреждение относится к переломовывихам предплечья и характеризуется (рис. 41.)переломом лучевой кости в средней трети или нижней трети с вывихом головки локтевой кости к тылу или в ладонную сторону (в зависимости от механизма травмы).
Клиника. Кроме признаков, характеризующих любой диафизарный перелом, присоединяются симптомы, характеризующие вывих (подвывих) головки локтевой кости: появляется контрактура лучезапястного сустава. При пальпации выявляется смещение головки локтевой кости. При надавливании на нее она легко вправляется и так же легко возвращается на прежнее место.
Лечение. Основным методом лечения является одномоментная ручная репозиция с фиксацией гипсовой повязкой в среднем положении предплечья под углом сгибания в локтевом суставе 90°. Повязка должна быть циркулярной и по уровню, как при переломе костей предплечья, сроком на 2,5-3 месяца. Восстановление трудоспособности наступает через 3-3,5 месяца.
Переломы луча в типичном (классическом) месте
Переломы лучевой кости в типичном месте встречаются значительно чаще, чем все остальные локализации переломов костей предплечья. Зона перелома локализуется в месте перехода нижней трети диафиза луча с более прочным кортикальным слоем в эпиметафиз, в основном состоящий из губчатой кости с тонким кортикальным слоем. Возникают они во всех возрастных группах, но наиболее часто - у женщин пожилого возраста.
В зависимости от механизма травмы и вида смещения отломков различают 2 типа переломов луча в классическом месте (рис. 42):
Тип I (экстензионный, разгибательный, Колеса). Возникает при падении на разогнутую в лучезапястном суставе кисть. При этом дистальный отломок смещается в тыльную сторону. Линия перелома имеет косое направление. Нередко такой перелом сопровождается отрывом шиловидного отростка локтевой кости .
Тип П (флексионный, сгибательный, Смита). Встречается значительно реже, чем переломы I типа. Возникает при падении на согнутую в лучезапястном суставе кисть. Дистальный отломок при этом смещается в ладонную сторону. Направление линии перелома обратное перелому Колеса. Не всегда на рентгенограмме удается выявить направление плоскости излома или выяснить у больного механизм травмы. В этих случаях ведущим при установлении типа перелома луча является направление смещения периферического отломка.