Шпаргалка: Научная и общественная работа основоположников отечественной травматологии и ортопедии

Клиника. Больные жалуются на умеренные боли в месте поврежденья, ограничение двигательной активности кисти и пальцев из-за боли. При осмотре выявляется характерная штыкообраэная или "вилкообразная" деформация с отклонением кисти в лучевую сторону. Деформация выше лучезапястного сустава обусловлена смещением отломков. Пальпация перелома вызывает усиление боли. Крепитация отломков выявляется редко. Ограничение активных движений в лучезапястном суставе выражено из-за наличия болевого синдрома.

У детей в этом месте чаще возникают разгибательные неполные поднадкостничные переломы по типу "зеленой ветки". У подростков и детей старшего возраста - нередки эпифизеолизы дистального эпифиза лучевой кости. Механизм травмы и механогенез смещения отломков таков же, как и при переломах луча I или П типа. Диагноз устанавливается клинически с дополнительным рентгенологическим исследованием.

Лечение. Первая врачебная помощь заключается во введении обезболивающих средств (наркотики вводить не обязательно, так как болевой синдром не сильный) и фиксации поврежденной руки транспортной шиной от локтевого сустава, включая кисть.

Основным методом лечения переломов луча в типичном месте является одномоментное вправление перелома с последующей фиксацией гипсовой шиной. При переломах без смещения в гематому вводят 10-20 мл 1% раствора новокаина. Фиксация предплечья и кисти осуществляется глубокой тыльной гипсовой шиной при разгибательном механизме травмы или ладонной - при сгибательном. Уровень гипсовой повязки: от локтевого сустава до пястнофаланговых суставов сроком на 3-4 недели. У детей иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 10-15 дней.

При разгибательных переломах со смещением отломков производят вправление следующим образом: после обезболивания осуществляется тракция по оси предплечья за кисть и противотяга за плечо. Затем смещают дистальный отломок с тыльной поверхности в ладонную сторону и устанавливают кисть в положении локтевого приведения. Фиксируют так, как описано выше. При сгибательных переломах вправление проводят так же, как и при разгибательных переломах, но, учитывая основной принцип вправления переломов, необходимо после тракции по оси смещать периферический фрагмент с ладонной поверхности в тыльную.

В посттравматическом периоде со 2-го дня после вправления назначают гимнастику для пальцев кисти, магнитотерапию для уменьшения отека, УВЧ для нормализации регенерации. Трудоспособность у взрослых восстанавливается через 4-6 недель.

21. Переломы шейного, грудного и поясничного отдела позвоночника. Классификация, механизм, клиника, лечение

Классификация и стадии развития перелома позвоночника

Классификация в зависимости от повреждённых структур позвоночника:

Переломы тел позвонков:

Компрессионные -- клиновидные переломы, возникающие из-за усиленного давления на тела позвонков с их одновременным сжатием. При этом передняя часть позвонка сплющивается и он приобретает форму клина. Чаще всего компрессионные переломы тел позвонков наблюдаются в области грудопоясничного перехода: 11-го и 12-го грудных позвонков (Th11 и Th12) и 1-го поясничного (L1) [9].

Оскольчатые -- переломы, при которых образуются отдельные костные фрагменты, что грозит повреждением мягких тканей.

Взрывные -- переломы с разрушением позвонка по всей площади. Возникают из-за воздействия очень мощной силы, направленной по вертикали.

Переломы дуг позвонков.

Переломы суставных отростков.

Переломы остистых отростков.

Переломы поперечных отростков.

Классификация в зависимости от стабильности перелома:

Стабильные -- изолированное повреждение заднего, переднего или среднего опорного комплекса позвоночника. Чаще всего это компрессионные переломы и отрывные переломы краёв тела позвонков, при которых положение позвонка относительно центральной оси не нарушается, в том числе при движениях. Благодаря этому они редко вызывают осложнения.

Нестабильные -- повреждение двух или трёх опорных комплексов позвоночника. Выраженное нарушение целостности костей, межостистых, надостистых, жёлтых связок и межпозвоночных дисков провоцирует смещение позвонков. Это создаёт предпосылки к компрессии (сдавлению) спинного мозга и его кровеносных сосудов, что вызывает сильные боли и нарушение неврологических функций. Такие ситуации типичны для клиновидной компрессии позвонка более чем на половину высоты его тела [1].

Степени нестабильности при переломе позвоночника:

1-я степень -- механическая нестабильность. В месте травмы позвоночник патологически подвижен, что возникает непосредственно в момент получения травмы или с течением времени.

2-я степень -- неврологическая нестабильность. Сдавление или нарушение целостности спинного мозга и спинномозговых корешков костными фрагментами позвонка во время получения перелома или при его лечении.

3-я степень -- сочетание механической и неврологической нестабильности.

Существует универсальная классификация переломов (AO/ASIF). Она определяет тип, группу, подгруппу перелома каждого сегмента кости и детализирует тяжесть повреждения.

Травмы позвоночника

Повреждения позвоночника относятся к тяжелым травмам, которые приводят к длительной нетрудоспособности и стойкой инвалидности. Различают ушибы, дисторсии, подвывихи и вывихи, переломовывихи, переломы. По анатомической локализации различают переломы тел позвонков, дуг, суставных, остистых и поперечных отростков.

Переломы тел позвонков могут быть компрессионными, вдавленными, расколотыми (оскольчатыми) и взрывными (см. УКП AO/ASIF). Повреждения позвоночника делят на стабильные и нестабильные в зависимости от характера разрушения переднего и(или) заднего опорных комплексов, граница между которыми условно проходит по задней продольной связке тел позвонков. Повреждения типа Асчитаются стабильными, их можно лечить консервативно. Повреждения типа В и особенно С являются нестабильными и подлежат оперативному лечению. Различают переломы позвоночника без нарушения (неосложненные) и с нарушением (осложненные) целости спинного мозга и его корешков.

Причины: падение с высоты, автотравмы, некоординированное падение на твердую поверхность в результате поскальзывания, прямой удар в область позвоночника.

Ушибы позвоночника. Признаки: местная разлитая припухлость, кровоизлияние, незначительное ограничение движений позвоночника и болезненность при пальпации. Для уточнения диагноза и исключения перелома необходимо выполнить рентгенографию.

Лечение: постельный режим до 10 сут, массаж и тепловые процедуры.

Дисторсии позвоночника. Причины: чрезмерные форсированные движения туловища при поднятии тяжести. В результате происходят надрывы или разрывы связок и сумок без смещения позвонков и стойких нарушений функции позвоночника.

Признаки: резкое ограничение движений, болезненность при движениях и при давлении на суставные и остистые отростки, могут присоединяться явления радикулита. Диагноз дисторсии может быть поставлен с уверенностью после исключения перелома на основании рентгенологического исследования.

Лечение дисторсии заключается в назначении постельного режима до 6 нед., тепловых процедур и массажа. При наличии ущемления капсулы и дисторсиях в шейном отделе хорошие результаты дает вытяжение с последующим применением воротника Шанца. Для снятия боли делают инъекции 15-20 мл 1 % раствора новокаина в точки максимальной болезненности (места прикрепления связок).

Продолжительность реабилитации - 8-10 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 3- 31/2 мес.

Подвывихи и вывихи позвонков. Причины: форсированная ротация позвоночника с одновременным сгибанием кпереди и отклонением в сторону (например, при ударе головой о дно водоема при нырянии). Подвывихи и вывихи встречаются в наиболее подвижном отделе позвоночника - шейном, реже - в поясничном. Форма суставных площадок отростков шейных позвонков, скошенных по направлению сверху спереди - кзади и вниз, допускает при разрыве суставной сумки вывих и соскальзывание вперед или назад периферического отдела шейной части позвоночника. В грудном и поясничном отделах позвоночника вывих сопровождается переломом суставных отростков и встречается редко.

Односторонние вывихи чаще всего наблюдаются на уровне III, IV и V шейных позвонков, реже в области I и II шейных позвонков. Вывих атланта нередко сочетается с переломом зуба II позвонка, что представляет большую опасность для жизни больного, так как может произойти повреждение продолговатого мозга. При вывихах атланта рентгенограмму производят через открытый рот для выявления перелома зуба II шейного позвонка.

Признаки: асимметричное положение головы, подбородок отклонен в здоровую сторону, а затылок - в сторону повреждения; мышцы шеи напряжены, больной жалуется на резкие боли и поддерживает голову обеими руками. Активные движения отсутствуют, пассивные резко ограничены в сторону, противоположную вывиху. При осторожной пальпации задней стенки глотки через рот определяется костный выступ смещенного позвонка. Вывихи нередко сопровождаются сдавлением спинномозговых корешков.

Диагноз уточняют после рентгенографии. При этом снимки следует производить в трех проекциях (переднезадней и двух боковых при выпрямленной и согнутой шее).

Вывихи и подвывихи шейных позвонков могут сопровождаться повреждениями спинного мозга, кровоизлиянием в его вещество, тетраплегиями. При локализации вывиха на уровне I-II шейных позвонков повреждается продолговатый мозг и больные обычно погибают.

Лечение подвывихов и вывихов шейных позвонков заключается в их вправлении и последующей фиксации. Вправление производят или одномоментно, или путем постепенного вытяжения после введения в область поврежденного сустава 25-30 мл 0,5 % раствора новокаина. После вправления накладывают гипсовый полукорсет с фиксацией головы (рис. 171) или больного укладывают на вытяжение петлей Глиссона. Гипсовый корсет снимают через 4 нед. и заменяют картонно-ватным воротником Шанца, который оставляют на 8-10 нед.

Одномоментное вправление производят в неотложных ситуациях, сопровождающихся повреждением нервной системы. Во всех остальных случаях больного укладывают на вытяжение петлей Глиссона.

В настоящее время применяют более эффективный метод лечения при помощи скелетного вытяжения за череп с помощью клеммы или скобы, в бран-шах которых имеются винты с пуговчатыми расширениями на концах. Делают разрез кожи и надкостницы до кости в области теменных бугров. Трепаном просверливают углубления в наружной пластинке черепной кости. В углубления вводят пуговчатые расширения винтов, и ввинчивают их до внутренней пластинки черепа. Рычаги клемм фиксируют, прикрепляют шнур, и подвязывают груз 6-8 кг. Головной конец кровати поднимают на 40-50 см. Вправление обычно происходит в 1-е сутки, после чего груз уменьшают до 2 кг, и больной остается на вытяжении в течение 4 нед. После снятия вытяжения иммобилизация продолжается съемным воротником Шанца еще в течение 8-10 нед. и сочетается с ЛФК для укрепления мышц.

Если вправление не удается и имеется сдавление спинного мозга, то показана неотложная ламинэктомия.

Рис. 171. Наложение полукорсета при переломовывихах шейных позвонков: а - при сгибательных переломовывихах; б - при разгибательных переломовывихах

При подвывихах и вывихах в шейном отделе, не осложненных повреждением спинного мозга, прогноз благоприятен, функция полностью восстанавливается и больные возвращаются к труду.

Продолжительность реабилитации - 4-8 нед.

Сроки нетрудоспособности - 31/2-4 мес.

Прогноз при вывихах, сопровождающихся повреждением спинного мозга, неблагоприятный. Больные погибают или остаются инвалидами.

ПЕРЕЛОМЫ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ

Наиболее часто возникают переломы тел I и II поясничных, XI и XII грудных и VI-VII шейных позвонков.

Признаки. При переломах шейных позвонков больные жалуются на боли при любых движениях шеи. Пальпация остистых отростков и динамическая нагрузка по оси вызывают болезненность на уровне перелома. Нередко наблюдаются корешковые расстройства в виде гиперестезии.

При компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков движения туловища ограничены и болезненны. Больные с трудом поворачиваются на живот и поднимают ноги в положении лежа. Напряжены мышцы спины, на уровне перелома выявляется угловой кифоз за счет выступания кзади остистого отростка поврежденного или вышележащего позвонка. Между этими двумя остистыми отростками отмечается диастаз вследствие повреждения связки. Болезненны поколачивания по остистым отросткам и динамическая нагрузка