Осложнения могут быть связаны с недостаточным сроком иммобилизации или дефектами операционной техники, когда наступает рецидив вывиха.
Вывих стернального конца ключицы или разрыв грудино-ключичного сочленения встречается в несколько раз реже вывихов акромиального конца ключицы.
Анатомо-биомеханические особенности. Стабилизация сочленения обеспечивается грудино-ключичной и реберно-ключичной связками (рис. 22.7, а). Подвижность в суставе осуществляется при движениях плеча и плечевого пояса.
Классификация. По направлению смещения проксимального конца ключицы выделяют передний (предгрудинный, антестернальный), при котором ключица смещается кпереди и вверх, и задний (загрудинный, ретростернальный), при котором ключица смещается кзади и вверх, вывихи. Подвывих развивается при разрыве грудино-ключичной и частичном разрыве реберно-ключичной связки, вывих -- при полном разрыве обеих связок (рис. 22.7 б, в).
Механизм травмы непрямой, чаще всего при действии силы, толкающей плечо вперед, или сближающем давлении во фронтальной области на плечевые суставы.
Диагностика. Характерны следующие симптомы:
боль в области грудино-ключичного сочленения, усиливающаяся при движении плеча и надплечья;
асимметрия области сочленений, деформация на стороне вывиха;
пальпаторная локальная болезненность, выстояние кпереди стернального конца ключицы (при переднем вывихе) или его западение (при заднем вывихе).
Хотя задние вывихи встречаются значительно реже передних, однако около четверти из них сопровождаются осложнениями, обусловленными дорсальным смещением ключицы:
пневмоторакс,
сдавление или разрыв тканей,
окклюзия подключичной артерии и вены,
разрыв верхней полой вены.
Радиологическая диагностика. Выполняют переднезаднюю рентгенографию грудино-ключичных сочленений при симметричной укладке. В сравнении со здоровой стороной тень стернального конца вывихнутой ключицы смещена вверх и медиально, заходя на суставную поверхность грудины.
Догоспитальная помощь заключается в иммобилизации косыночной повязкой.
Лечение. Вывихи вправляют в положении больного лежа на спине: передний -- под местной анестезией, задний -- под наркозом. Между лопаток укладывают валик. Руку отводят на 90° и проводят тракцию по оси. При переднем вывихе надавливают на стернальный конец ключицы в дорсальном направлении, при заднем вывихе смещают стернальный конец ключицы кпереди до вправления. После вправления проводят иммобилизацию на 4-5 нед. торакобрахиальной повязкой или отводящей шиной с выведением плеча кпереди на 90° от фронтальной плоскости при переднем вывихе или смещением его кзади при заднем вывихе.
Более надежной фиксации достигают оперативным лечением (рис. 22.8) с последующей иммобилизацией повязкой Дезо на 4-5 нед.
14. Переломы хирургической шейки плечевой кости. Клиника, диагностика и методы лечения
ПЕРЕЛОМЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧА.
По частоте эти переломы занимают первое место среди переломов проксимального конца плечевой кости. Наиболее часто они встречаются у пожилых людей, особенно у женщин. Сенильный остеопороз, истончение кортикального слоя плечевой кости на границе диафиза и эпифиза, возрастные изменения архитектоники костной ткани снижают прочность кости и обусловливают частоту таких переломов.
Классификация и механизм травмы. Переломы хирургической шейки бывают вколоченными - А2 (когда один костный отломок внедряется в другой) и не вколоченными - АЗ (смещение отломков под действием тяги мышц происходит в разных плоскостях, включая ротацию, и может быть весьма значительным). В зависимости от того, в каком положении находилась рука в момент падения, возникают соответственно аддукционные (приводящие), абдукционные (отводящие) переломы и переломы без смещения.
Аддукционный перелом. Центральный отломок находится в положении отведения, дистальный -- в положении приведения.
Абдукционный перелом. Центральный отломок находится в положении приведения, дистальный -- в положении отведения.
Диагностика. Определяют отек в области плечевого сустава. Наибольшую болезненность отмечают немного ниже акромиального отростка, в подмышечной впадине, ниже анатомической шейки. Активные движения в плечевом суставе практически невозможны. В случае вколоченных переломов при пассивных ротационных движениях движется и головка, крепитация не определяется, однако отмечается болезненность при осевой нагрузке (поколачивание по локтевому отростку снизу вверх при согнутом под прямым углом предплечьи). Плечо несколько укорочено, однако определить это укорочение при небольшом смещении и выраженном отеке порой бывает трудно. При не вколоченных переломах иногда удается пропальпировать центральный конец дистального отломка. Спустя некоторое время появляется кровоподтек, который распространяется на все плечо и даже на предплечье, а иногда наоборот -- спускается по грудной стенке, достигая одноименного крыла подвздошной кости. Вколоченные переломы без осевого смешения клинически проявляются болью в области плечевого сустава, возможна гематома. При пассивных ротационных движениях головка плеча движется вместе с диафизом плечевой кости, ось плеча не изменена.
Различия клинических проявлений вколоченных и невколоченных переломов шейки плечевой кости представлены в табл. 26.2. Диагноз обязательно должен быть подтвержден и уточнен рентгенологически.
Лечение. При вколоченных переломах без смещения применяют консервативный метод лечения. Руку, согнутую в локтевом суставе до угла 60-70°, подвешивают на повязке «змейке». Со 2- го дня производят движения в лучезапястном суставе, с 5-го -- в локтевом и с 8--10-го дня -- в плечевом суставе. Обычно такие переломы срастаются в течение 1 мес.
При вколоченных переломах со смещением показана репозиция. В норме угол между головкой и диафизом плечевой кости 135°. Если этот угол меньше 90° (аддукционный перелом) или больше 180° (абдукционный перелом), это является показанием к репозиции, так как сращение перелома в таком положении приведет к ограничению отведения плеча. При аддукционных переломах репозиция может быть достигнута при помощи скелетного вытяжения за локтевой отросток на отводящей шине. При этом плечо отведено на 90°, согнуто на 30°, предплечье -- в среднем положении между супинацией и пронацией. Через 5-6 нед шину снимают и приступают к разработке движений в плечевом суставе. При абдукционных вколоченных переломах со смещением руку подвешивают на повязке «змейке» или на косынке, подложив валик в подмышечную ямку. Под действием тяжести верхней конечности угловая деформация в области перелома обычно самостоятельно устраняется. Если этого не произойдет, показано наложение скелетного вытяжения на отводящей шине, но плечо должно быть в положении отведения на 30-40°. На 15-20-е сутки скелетное вытяжение должно быть снято, конечность на 2 нед иммобилизуют косыночной повязкой.
Для лечения переломов шейки плеча со смещением может быть использован и метод одномоментной репозиции под наркозом. Больного укладывают на стол на спину, плечо должно находиться на краю стола. При аддукционном переломе помощник берет руку больного за согнутое до прямого угла предплечье и производит тракцию по оси плеча. Хирург одной рукой фиксирует головку, а другой вместе с помощником отводит плечо до 90°, одновременно выводя его кпереди от фронтальной плоскости на 30-40° и ротируя кнаружи на 60-90°. При невколоченном переломе смещение по ширине устраняют давлением на внутреннюю поверхность дистального отломка. После репозиции конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой или помещают на отводящую шину с вытяжением за локтевой отросток. При абдукционном переломе хирург четырьмя пальцами правой руки фиксирует головку со стороны подмышечной ямки, а левой рукой вместе с помощником приводит руку к туловищу до угла 30°, одновременно выводя ее вперед от фронтальной плоскости на 30 -- 40°. После репозиции конечность укладывают на повязку «змейка» с валиком в подмышечной ямке. Проводят контрольную рентгенографию. Большие возможности для репозиции отломков проксимального отдела плечевой кости имеет скелетное вытяжение на балканских рамах с использованием вправляющих петель (рис. 26.7).
Л юди пожилого и старческого возраста плохо переносят скелетное вытяжение и, тем более, гипсовые повязки, ограничивающие экскурсию грудной клетки. Нарушение функции плечевого сустава, неизбежное при не полностью устраненном смещении отломков, практически не беспокоит этих пациентов, ведущих малоактивный образ жизни. Поэтому методом выбора у них является функциональное лечение. У молодых пациентов при не полностью устраненном смещении отломков показано оперативное лечение (открытая репозиция и погружной остеосинтез). В качестве фиксаторов используют спицы, винты или, что предпочтительнее, -- специальные пластины.
Осложнения. Вколоченные переломы хирургической шейки плеча редко сопровождаются сосудистыми и неврологическими осложнениями и хорошо срастаются даже у больных старческого возраста. Типичные осложнения связаны с неправильно сросшимися переломами при неустраненном смещении отломков, тугоподвижностью плечевого сустава. Валик, уложенный в подмышечную область при повреждениях проксимального отдела плеча, «придавливает» ридеровский карман и в значительной степени помогает избежать посттравматической контрактуры плечевого сустава. Невколоченные переломы хирургической шейки плеча, наоборот, могут привести к повреждению или сдавлению сосудов и нервов, однако при хорошей репозиции и надежной иммобилизации этих осложнений в большинстве случаев удается избежать.
15. Вывихи плечевой кости. Переломовывихи. Механизм, клиника, лечение
Причины: непрямая травма (падение на отведенную и вытянутую руку или на локоть), прямая травма (удар по плечу сзади или спереди).
Классификация. 1. Врожде?нные. 2. Приобрете?нные: * нетравматические (произвольныи?; патологическии? (хроническии?)); * травматические (неосложне?нные; осложне?нные: открытые, с повреждением сосудисто-нервного пучка, с разрывом сухожилии?, переломовывихи, патологические повторяющиеся, застарелые и привычные вывихи плеча). По отношению к лопатке: передние (75%) вывихи плеча, нижнии? и задние.
Клиника. Боли и прекращение функционирования плечевого сустава. Больнои? удерживает руку на стороне повреждения здоровои? рукои?, стараясь зафиксировать ее? в положении отведения и некоторого отклонения кпереди. Голова и туловище наклонены в сторону повреждения. Активные движения в суставе невозможны, пассивные -- резко ограниченные и пружинящие. У всех пострадавших следует обязательно проверить подвижность и чувствительность пальцев и всей руки (возможно сдавление сосудисто-нервного пучка).
Диагностика. Осмотр и физикальное обследование. Плечевои? сустав деформирован: уплоще?н в переднезаднем направлении, акромион выстоит под кожеи?, под ним имеется западение. При пальпации - нарушение внешних ориентиров проксимального отдела плеча: головка прощупывается в необычном для нее? месте, чаще кнутри или кнаружи от суставнои? впадины лопатки. Активные движения невозможны, а при попытке выполнения пассивных движении? выявляют «+» симптом пружинящего сопротивления. Инструментальные исследования. Рентгенография.
Лечение. На месте происшествия вывих вправлять не следует. Поврежденную конечность фиксируют транспортной шиной или косынкой. Больного отправляют в травматологический пункт, где проводят полное клиническое обследование.
Обезболивание. П/к 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола, в полость сустава -- 40 мл 1% раствора новокаина. Для обезболивания можно применять проводниковую анестезию плечевого сплетения или наркоз.
Способы вправления вывиха плеча.
Способ Кохера (при передних вывихах). Первый этап -- травматолог захватывает конечность за нижнюю треть плеча и лучезапястный сустав, сгибает в локтевом суставе под углом 90° и, осуществляя вытяжение по оси плеча, приводит конечность к туловищу. Помощник в это время фиксирует надплечье больного. Второй этап -- не ослабляя вытяжения по оси плеча, травматолог ротирует конечность кнаружи, прижимая локоть к туловищу. Третий этап -- сохраняя вытяжение по оси плеча, локоть выводят кпереди. Четвертый этап -- не меняя положения конечности, травматолог ротирует плечо внутрь, перемещая при этом кисть пострадавшей конечности на здоровый плечевой сустав, предплечье ложится на грудную клетку. При вправлении вывиха ощущается характерный щелчок.
Способ Джанелидзе (при нижних подкрыльцовых). Больного укладывают на бок на край стола так, чтобы пострадавшая рука свешивалась, а лопатка упиралась в край стола. Голову больного укладывают на второй столик. Через 10--15 мин наступает расслабление мышц плечевого пояса. Затем травматолог сгибает конечность в локтевом суставе до 90° и производит вытяжение книзу, надавливая на предплечье, одновременно ротируя его то кнаружи, то кнутри.
Способ Мухина-Мота (при любом виде вывиха). Больной лежит на столе или сидит на стуле. Помощник фиксирует лопатку с помощью полотенца, перекинутого через подмышечную ямку пострадавшей руки. Травматолог захватывает предплечье и плечо пострадавшего и постепенно отводит руку пациента, согнутую в локтевом суставе, до горизонтального положения, осуществляя умеренное вытяжение по оси плеча и производя легкие встряхивания, вращательные и приводяще-отводящие движения до вправления вывиха.