Материал: наказ_225_реан_мац_я

Дозування і введення

•Доза – 10 мл/кг.

•Шлях введення – внутрішньовенно повільно, протягом 5-10 хв.

4.14Алгоритм подальших дій після 30 с початкової вентиляції маскою

1. Якщо ЧСС ≥ 100 за 1 хв. і наявне адекватне самостійне дихання:

•поступово припиняти ШВЛ, зменшуючи її тиск і частоту;

•оцінити наявність центрального ціанозу та інших дихальних розладів під час самостійного дихання: втягнення податливих ділянок грудної клітки, тахіпное > 60 за 1 хв. або стогін на видиху;

•за відсутності центрального ціанозу й інших ДР після припинення ШВЛ у дитини з ТГ > 34 тиж слід викласти її на грудну клітку матері, забезпечивши контакт шкіра-до-шкіри, накрити теплою пелюшкою і ковдрою і розпочати спостереження:

−кожні 15 хв. оцінювати адекватність самостійного дихання, ЧСС і наявність центрального ціанозу;

−кожні 30 хв. контролювати температуру тіла;

−заохочувати матір і допомогти їй розпочати грудне вигодовування;

−не залишати дитину без медичного нагляду.

2. Якщо ЧСС ≥ 100 за 1 хв. і відсутнє самостійне дихання:

• продовжити ШВЛ протягом наступних 30 секунд і передбачити потребу інтубувати трахею.

3. Якщо ЧСС ≥ 100 за 1 хв., наявне адекватне самостійне дихання, однак після припинення ШВЛ з’явився центральний ціаноз або інші дихальні розлади: втягнення податливих ділянок грудної клітки, тахіпное > 60 за 1 хв., стогін на видиху:

• призначити СРАР або вільний потік кисню (п. 4.8);

• перевести дитину у відділення інтенсивної терапії (неонатального догляду і лікування).

4. Якщо ЧСС <100, але ≥ 60 за 1 хв. незалежно від характеру дихання:

•продовжувати ШВЛ;

•додатково оцінити ефективність ШВЛ;

•передбачити потребу інтубувати трахею.

•інтубувати трахею (якщо це попередньо не було зроблено) і ввести 0,01% розчин адреналіну ендотрахеально (п. 4.13). Якщо з будь-яких причин інтубація трахеї неможлива – якомога скоріше катетеризувати вену пуповини і ввести адреналін внутрішньовенно;

•продовжувати ШВЛ 90-100 % киснем з частотою 30 за 1 хв., координуючи її з непрямим масажем серця (пп. 4.9, 4.12);

•у разі збереження брадикардії (ЧСС < 60 за 1 хв.) через 60 секунд після введення адреналіну ендотрахеально катетеризувати вену пуповини (якщо це попередньо не було зроблено). За наявності показань ввести адреналін внутрішньовенно через 3 хв. після першого введення;

•передбачити потребу використати 0,9% розчин натрію хлориду;

41

Під час проведення ШВЛ перевіряти ЧСС і наявність самостійного дихання приблизно кожні 30-60 с., поки ЧСС не перевищить 100 за 1 хв. і не встановиться адекватне самостійне дихання.

4.15Стандартне використання універсальних запобіжних заходів

Правильне миття рук (п. 15 Протоколу «Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною».

Використання стерильних рукавичок, належне виконання чистих і стерильних процедур.

Використання чистого медичного одягу.

Обережне проведення маніпуляцій з гострим медичним інструментарієм. Використання спеціальних контейнерів для відпрацьованого медичного

інструментарію.

Організація миття, дезінфекції і стерилізації використаного обладнання і гумових рукавичок, а також відповідне застосування одноразового обладнання і матеріалів.

Організація безпечного видалення й обробки забруднених матеріалів і білизни.

4.16Дії у разі неефективної реанімації

Якщо стан дитини не поліпшується, незважаючи на проведення своєчасних і ефективних вентиляції легень, непрямого масажу серця, а також використання додаткового кисню і правильне введення ліків, слід ще раз перевірити правильність виконання основних реанімаційних процедур і подумати про інші можливі причини незадовільної реакції немовляти на реанімацію, такі як аномалії дихальних шляхів, пневмоторакс, діафрагмальна грижа або природжена хвороба серця.

4.17Відмова від або припинення реанімації

Реанімаційну допомогу новонародженим надають з урахуванням їх життєздатності.

Якщо передбачаються ранні передчасні пологи (термін гестації < 28 тиж), важливо максимально точно визначити гестаційний вік і масу плода, оцінити прогноз і забезпечити максимальну наступність й узгодженість у консультаціях, рекомендаціях і діях усіх членів перинатальної команди, включаючи лікарів акушерів-гінекологів і неонатологів, лікарів інших спеціальностей, акушерок і медичних сестер.

Якщо очікується народження екстремально недоношеної дитини (термін гестації < 28 тиж) лікар-неонатолог або педіатр спільно з лікарем-акушером-гінекологом повинні інформувати майбутніх батьків про медико-соціальний ризик, пов’язаний з пологами при такому терміні вагітності, і, якщо можливо, до пологів обговорити з ними варіанти надання реанімаційної допомоги новонародженому.

Згідно з Міжнародними, Європейськими і Північно-Американськими рекомендаціями з реанімації новонароджених (2010 р.) [3,8,9] уважається прийнятним не розпочинати реанімацію новонароджених, термін гестації яких, маса тіла і/або наявні природжені аномалії розвитку асоціюються з майже стовідсотковою ранньою смертністю або критично високим рівнем важкої захворюваності (інвалідності) в небагатьох дітей, які виживуть. Відповідно до опублікованих результатів досліджень, проведених в розвинених країнах, прикладами таких ситуацій можуть бути [3,8,9]:

•екстремальна недоношеність (термін гестації < 23 тиж або маса тіла < 400 г);

•наявність таких природжених аномалій, як аненцефалія або підтверджена трисомія 13 або 18 хромосоми.

Уситуаціях, які характеризуються високими шансами виживання і прийнятною захворюваністю новонароджених, реанімація майже завжди показана.

Увипадках непевного прогнозу, сумнівних шансів виживання і значного ризику

42

важких віддалених наслідків необхідно підтримувати бажання батьків дитини [3,8,9].

Припинення реанімації

Реанімацію новонародженого можна припинити, якщо, незважаючи на своєчасне, правильне і повне виконання всіх її заходів, у дитини відсутня серцева діяльність протягом щонайменше 10 хв. Водночас, вирішення лікаря продовжити надання реанімаційної допомоги в такій ситуації довше 10 хв. є прийнятним і може враховувати можливу причину критичного стану, гестаційний вік дитини, наявні ускладнення, можливість застосування лікувальної гіпотермії, попередньо висловлене бажання батьків тощо [3,8,9]. Тривалу (довше 30 хв.) відсутність самостійного дихання щойно народженої дитини за наявності серцевої діяльності не можна вважати надійним критерієм, що вказує на необхідність припинення реанімації.

Відмова від реанімації або її припинення не означають ненадання медичної допомоги пацієнту, а визначають перехід до, так званої, паліативної або «комфортної» допомоги, якщо дитина залишається живою (алгоритм п. 4.2).

Паліативна допомога (алгоритм п. 4.2)

ВООЗ визначає паліативну допомогу (ПД) загалом як «підхід, що покращує якість життя пацієнтів та їхніх родин, які стикнулися з проблемами, пов’язаними зі смертельними захворюваннями, через профілактику і полегшення страждань шляхом раннього виявлення, точної оцінки і корекції болю й інших проблем, фізичних, психосоціальних і духовних» [22]. Медична ПД:

•полегшує страждання від болю й інших стресових чинників, що порушують стан пацієнта;

•утверджує життя і розглядає смерть як нормальний процес;

•не намагається прискорити або відстрочити смерть;

•об’єднує психологічні й духовні аспекти допомоги пацієнтам;

•пропонує систему підтримки, щоб допомогти пацієнтам жити до смерті настільки повноцінно, наскільки це можливо;

•пропонує систему підтримки, щоб допомогти родині перенести хворобу її члена і власну важку втрату;

•використовує командний підхід до задоволення потреб пацієнтів і їх сімей, у тому числі консультування.

ПД дітям є особливою, однак, принципово не відрізняється від такої допомоги дорослим пацієнтам [22]:

•спрямована на активний загальний догляд тіла, розуму і духа дитини, а також передбачає надання підтримки родині;

•розпочинається відразу після встановлення проблеми (діагнозу захворювання) і триває незалежно від того, чи дитина отримує лікування з приводу цієї проблеми (хвороби);

•медичні працівники повинні оцінювати і зменшувати фізичні, психологічні та соціальні проблеми дитини;

•ефективна паліативна допомога вимагає широкого міждисциплінарного підходу, який включає в себе і сім’ю, а також використання наявних ресурсів; її, однак, можна успішно реалізувати, навіть якщо ресурси обмежені;

•може надаватись у всіх медичних закладах, незалежно від їх рівня, і навіть вдома.

ПД новонародженій дитині має бути цілісною й екстенсивною, фокусуючись не лише безпосередньо на її проблемах, а і на потребах сім’ї. Це повний комплекс заходів, які запобігають додатковим стражданням або полегшують їх, а також покращують умови останнього періоду життя дитини [23]. Ефективне надання ПД неможливе без командного підходу, що забезпечує полегшення фізичних, психологічних, соціальних, емоційних і духовних страждань помираючої дитини та її батьків. ПД має бути плановою і

43

здійснюватись за участі спеціально підготовлених медичних працівників різних спеціальностей, які здатні не лише гідно підтримати навіть найкоротший період життя дитини, а і її сім’ю з відповідними співчуттям і повагою.

ПД новонародженій дитині показана у 3 ситуаціях: 1) народження дитини з летальними аномаліями розвитку; 2) коли в пологовому приміщенні вирішується, що реанімація не відповідає найкращим інтересам дитини; 3) коли інтенсивна терапія стає марною, що визначає доцільність її припинення [24].

ПД новонародженим не є предметом громадського обговорення у жодній країні. Натомість, під впливом засобів масової інформації багатьом батькам здається, що всі проблеми їх навіть найменшої і хворої новонародженої дитини можна успішно вирішити. Саме тому, важливо, щоб розвиток і життєздатність плода обговорювались з усіма батьками у рамках стандартних заходів пренатальної допомоги і навчальних класів для всіх сімей, у вирішенні проблем яких використовуються репродуктивні методи лікування [23]. Зі збільшенням терміну вагітності батьки повинні знати, що новонароджені з гестаційним віком від 22 до 24 тиж і масою менше 500 г можуть не реагувати на реанімаційну допомогу і/або інтенсивну терапію новонароджених. Якщо виникає загроза ранніх передчасних пологів, батьків потрібно консультувати щодо безпосередніх і віддалених наслідків, а також можливих варіантів надання допомоги матері і дитині. Участь досвідченого неонатолога у такому консультуванні є обов’язковою.

Основні принципи спілкування з батьками Пояснення батькам особливостей ПД є складним завданням. Представлені нижче

рекомендації можуть бути корисними.

•Насамперед, є надзвичайно важливими манера і мова спілкування. Принциповим є невживання медичним персоналом фраз типу «ми не будемо нічого робити», «лікування (допомога) більше не потрібна», «відміна лікування» або «припинення надання допомоги». Прикладами належного спілкування є: «Ми будемо продовжувати надавати найкращу можливу допомогу Вашій дитині за участі найбільш кваліфікованого і посвяченого персоналу. Вона передбачатиме спостереження за її станом медичною сестрою, щоденні огляди лікаря, візити священика тощо. Ми даватимемо ліки, щоби зменшити біль і забезпечити почуття комфорту. Яку додаткову підтримку я можу запропонувати Вам?»

•Бажано розмовляти з батьками сидячи, в тихому, приватному і фізично комфортному середовищі, не поспішати. Уникати медичних термінів й оцінювальних (засуджуючих) слів і виразів. Надати свою контактну інформацію. Запропонувати можливість і час для зовнішнього консультування («іншої думки»). Можливі запитання: «Що ще я можу зробити, щоб допомогти Вам! Чи є хтось з Ваших родичів (знайомих), священиків, кому Ви хотіли би, щоб я задзвонив(ла), або ще хтось, важливий для Вас, хто міг би допомогти зараз? Або, можливо, Ви бажаєте говорити з нашим священиком?

•Допомогти батькам отримати всю спеціальну медичну інформацію, яка їм потрібна. Не пропонувати навіть теоретичного вибору між ПД і технологічною підтримкою. Чітко зазначити мету ПД – забезпечити максимально можливий комфорт дитині, а не намагатися безуспішно змінити перебіг хвороби. Сказати батькам, що вся медична команда, хотіла би, щоб ситуація була інакшою. Нехай вони знають, що ви будете підтримувати кожен їх крок, і що їхнє немовля є безцінним і любимим членом їх сім'ї.

•Запропонувати спілкування з іншими батьками, які пережили таку саму ситуацію. Практика використання батьків-консультантів є поширеною у розвинених країнах.

•У щоденному спілкуванні стосовно помираючої дитини уникати слів і термінів, які відображають покращення, таких, як «добре», «стабільний», «краще» тощо, щоб не плутати батьків. Не вживати також таких евфемізмів, як «не дуже добре», «вона залишає нас» та ін. Ніколи не казати: «Нічого більше ми не можемо зробити».

•Запропонувати батькам різні варіанти участі у наданні ПД їх дитині. Інформувати про можливість відвідування, спільного перебування і контакту з дитиною.

•Готувати батьків до смерті дитини. Розказати їм, що вони можуть побачити, почути і

44

відчути у цей момент. Надати орієнтовну інформацію щодо можливої тривалості життя немовляти і запевнити, що ПД буде тривати стільки, скільки потрібно.

Медичні особливості ПД новонародженим

•Відділення інтенсивної терапії новонароджених не є оптимальним місцем для надання ПД. Доцільно використовувати будь-яку окрему пристосовану і відповідну палату.

•Припинення всіх інвазійних втручань, включаючи використання дихальної підтримки, регулярного визначення стану всіх життєвих функцій, моніторингу, парентерального харчування (за винятком розчину глюкози, якщо ентеральне харчування неможливе).

•Відміна всіх ліків, за винятком тих, що забезпечують комфорт, запобігають виникненню або усувають тривожні симптоми; підтримувати венозний доступ для введення знеболювальних ліків й анксіолітиків.

•Забезпечення теплового захисту, загального догляду (зокрема, шкіри, ротової порожнини, очей тощо), прохідності ДШ (санація) і харчування (внутрішньовенне введення розчину глюкози, якщо ентеральне харчування неможливе)

•Призначення вільного потоку кисню

•Постійне спостереження і періодичні оцінювання стану медсестрою

•Відображення у медичній документації критично важкого стану дитини, результатів лікарських оглядів і медичних заходів, що використовуються (надання ПД).

4.18Документація реанімаційних втручань

Відображення реанімації у карті розвитку новонародженого має включати опис усіх проведених втручань із зазначенням ефективності та часу їхнього виконання (додаток 4).

4.19Початкова післяреанімаційна допомога

Загальні підходи до надання післяреанімаційної допомоги новонародженому

Після проведення початкових кроків реанімації і короткочасної ШВЛ мішком і маскою новонароджених в задовільному стані зі стабільними показниками життєвих функцій (наявні рухова активність і м’язовий тонус, ЧД становить 30-60 за 1 хв., відсутність центрального ціанозу й інших ДР, ЧСС > 100 за 1 хв.) доцільно повернути на груди матері та забезпечити контакт «шкіра-до-шкіри» для завершення адаптації .

Після цього потрібно забезпечити ретельне спостереження за:

•динамікою загального стану й активністю новонародженого;

•кольором шкіри і слизових оболонок;

•показниками життєвих функцій (ЧД і характер дихання, ЧСС).

Дитина, якій надавали будь-яку первинну реанімаційну допомогу, повинна перебувати під постійним наглядом медичного персоналу.

Діти, які потребували більшого обсягу реанімаційної допомоги (ШВЛ довше кількох хв., непрямий масаж серця, інтубація трахеї, введення ліків), як правило, перенесли важкий стрес і мають високий ризик поліорганного ушкодження та інших ускладнень, що може не бути очевидним відразу. Після закінчення первинної реанімації таких новонароджених слід якомога скоріше переводити у відділення (палату) інтенсивної терапії для подальшого інтенсивного спостереження, додаткового обстеження і лікування.

У таких новонароджених оцінюють показання до лікувальної гіпотермії (ЛГ) (п. 4.20) і за наявності останніх відразу розпочинають пасивне охолодження (алгоритм п. 4.4), консультуються з регіональним центром і викликають транспортну бригаду.

Критеріями успішного закінчення первинної реанімації новонародженого є:

• встановлення (відновлення) самостійного дихання і нормалізація ЧСС (≥ 100 ударів за 1 хв.) або

45