Материал: наказ_225_реан_мац_я

Якщо, незважаючи на корекцію судинного об’єму крові і призначення зазначених інотропних препаратів у максимальних дозах, АТ не нормалізується, слід передбачити необхідність додаткового застосування глюкокортикоїдів:

•гідрокортизон – 2-10 мг/кг/добу за 2-4 внутрішньовенних введення або

•дексаметазон – 0,25 мг/кг внутрішньовенно одноразово або двічі, через 12 год.

Раннє постнатальне призначення глюкокортикоїдів може супроводжуватись численними негативними наслідками (найважливіший з яких – важке ураження ЦНС) і тому треба використовувати мінімальні ефективні дози і тривалість курсу.

Коригуючи гемодинамічні порушення, потрібно відповідно зменшити швидкість інфузії основного розчину з урахуванням додаткового об’єму 0,9% розчину натрію хлориду і розчину глюкози, уведеного з пресорними амінами.

Інші заходи. Після припинення судом, зменшення клінічних ознак синдрому пригнічення, стабілізації показників усіх життєвих функцій і за наявності кишкової перистальтики можна розпочинати ентеральне харчування.

Спочатку доцільно використати альтернативний метод годування (зонд, чашка, ложка) зцідженим грудним молоком, а в разі його відсутності - сумішшю. Починають ентеральне харчування з мінімального об’єму молока (суміші), який сприймається дитиною.

Збільшують добовий об’єм ентерального харчування обережно і поступово, паралельно зменшуючи об’єм внутрішньовенної інфузії.

Якщо загальний стан дитини поліпшується, вона не потребує кисневої терапії і показники життєвих функцій залишаються стабільними без додаткових втручань, роблять спробу прикласти немовля до грудей. З початком грудного вигодовування поступово зменшують об’єм молока, який дитина отримує альтернативним методом.

4.20Лікувальна гіпотермія (ЛГ)

Ефективність. Ключові результати, яких можна досягнути завдяки використанню ЛГ, це збільшення кількості новонароджених з помірною або важкою гіпоксично-ішемічною енцефалопатією (ГІЕ), які вижили без неврологічних наслідків, зменшення частоти важкої неповносправності і дитячого церебрального паралічу (ДЦП)

Безпека. Негативними ефектами ЛГ, які виявляли під час проведених досліджень, були

тромбоцитопенія; помірна системна гіпотензія, що вимагала застосування інотропів; брадикардія, гіпокальціємія; а також зміни м’яких тканин (жировий некроз) в ділянках аплікації холодових агентів у разі їх неправильного використання. Водночас, жодне з цих ускладнень не впливало на досягнення позитивних клінічних результатів, а пов’язаний з ними ризик був достатньо малий за умови належного моніторингу і виконання вимог протоколу. У разі підтримання нормальних показників артеріального тиску, більшість випадків брадикардії не вимагали додаткових втручань. Отже, принциповою вимогою є застосування цього методу лікування виключно в умовах повноцінного відділення інтенсивної терапії новонароджених

Обладнання. Потрібного рівня охолодження новонародженої дитини можна досягнути за допомогою простих засобів (гелеві пакети, мішки з льодом, грілки, пляшки або гумові рукавички, наповнені холодною водою, вентилятори тощо) і спеціального обладнання [27]. Розрізняють спеціальні напівавтоматичні пристрої для системної і краніоцеребральної гіпотермії і сучасніші повністю автоматичні охолоджувальні прилади для системної гіпотермії, функціонування яких регулюється сервоконтролем [30].

Нещодавно результати міжнародного мультицентрового рандомізованого клінічного дослідження, яке виконувалось у США, Канаді, Австралії і Новій Зеландії [28], продемонстрували ефективність і безпеку системної ЛГ з використанням простих засобів охолодження (гелеві пакети).

Методи і техніка охолодження. Системна (охолодження всього тіла) і селективна (краніоцеребральна) гіпотермія є однаково ефективними і рекомендуються в даний час в

51

якості стандарту лікування новонароджених з помірною або важкою гіпоксично-ішемічною енцефалопатією хоча краніоцеребральна гіпотермія використовується все рідше [29,30].

Системна гіпотермія з використанням спеціальних охолоджувальних пристроїв Ректальну температуру підтримують на рівні 33-34°C, загорнувши дитину у пелюшку,

в якій циркулює вода, охолоджена (підігріта) до заданої температури. Автоматичний параметр початкової температури охолодження – 20°C, однак його можна змінити відповідно до розмірів дитини. Температуру обігріву починають збільшувати після досягнення рівня охолодження, що відповідає ректальній температурі 35°C. Підтримуюча температура у фазі активного охолодження коливається у межах 28-30°C.

Селективна (краніоцеребральна) гіпотермія з використанням спеціальних охолоджувальних пристроїв

Ректальну температуру підтримують на рівні 34-35°C. Температура «чепчика» у фазі активного охолодження становить звичайно 10-20°C. «Чепчик» знімають кожні 12 год, щоб перевірити стан шкіри під ним і виміряти обвід голови.

За умови застосування спеціального обладнання, призначеного для ЛГ новонароджених, потрібно обов’язково використовувати протоколи досліджень, в яких це обладнання використовувалось [31,32,33,34].

Нижче описано протокол ЛГ, доступний більшості вітчизняних відділень інтенсивної терапії новонароджених, оскільки його виконання не вимагає застосування спеціальних пристроїв охолодження й обов’язкового контролю аЕЕГ.

Системна гіпотермія з використанням простих засобів охолодження Для застосування системної ЛГ з використанням простих засобів охолодження

потрібні:

1.Умови відділення інтенсивної терапії новонароджених.

2.Відкрита система інтенсивної терапії або інкубатор з серво-контролем шкірної температури тіла дитини (важливо, щоб температурний датчик монітора можна було ввести

упряму кишку).

3.Звичайний електронний термометр для періодичного вимірювання аксилярної температури.

4.Засоби охолодження (гелеві пакети, мішки з льодом, грілки, пляшки або гумові рукавички, наповнені холодною водою, вентилятор тощо).

Відбір пацієнтів для ЛГ

Критерії включення у програму ЛГ можуть відрізнятись залежно від методу охолодження, що застосовується, і відповідного протоколу. Суттєвою універсальною вимогою є обов’язкова наявність інформованої згоди батьків дитини (додаток 7), діагностичних критеріїв асфіксії, а також клінічних ознак помірно важкої або важкої енцефалопатії.

1.Загальні критерії (потрібна наявність усього переліченого)

1.1.Вік менше 6 год. від народження (недоцільно розпочинати ЛГ після 6 год. життя)

1.2.Гестаційний вік ≥ 35 тиж

1.3.Маса тіла при народженні ≥ 1800 г

1.4.Відсутність аномалій розвитку, несумісних з життям

1.5.Відсутність в анамнезі матері вірогідних чинників ризику неонатальної інфекції (хоріоамніоніт, фебрильна температура під час пологів, безводний період у випадку доношеної вагітності довше 17 год. без призначення антибіотиків, важкі гострі інфекційні захворювання у матері на момент пологів).

52

2.Специфічні критерії

2.1. рН ≤ 7,0 і ВЕ > (-16 ммоль/л) у венозній або артеріальній крові протягом першої години життя.

За відсутності даних про кислотно-лужний стан крові:

•Наявність безсумнівного важкого акушерського ускладнення (значне порушення серцевого ритму плода; відшарування плаценти; випадання петель пуповини; дистоція; розрив пуповини або матки; травма або гостре значне порушення системного кровообігу у матері тощо )

І(+)

•Оцінка за Апґар на 10 хв. ≤ 5 балів

АБО

• Реанімація з потребою мінімум 10 хв. ШВЛ від народження

2.2. За наявності специфічного критерію п. 2.1 оцінити наявність судом АБО щонайменше однієї з ознак енцефалопатії у принаймні 3 із 6 зазначених у першій колонці діагностичних категорій (табл. 4)

Таблиця 4 – Діагностичні критерії важкої або помірної ГІЕ [31]

Втручання розпочинають лише за наявності зазначених вище 5 загальних і щонайменше 2 специфічних критеріїв (додаткові пояснення і приклад – у додатку 5).

Виникнення стійкої легеневої гіпертензії не є протипоказанням до застосування ЛГ. Чимало немовлят, які потребуватимуть ЛГ, будуть народжуватись в акушерських

закладах I-II рівня допомоги, які не матимуть у своїй структурі відділень інтенсивної терапії, а відповідно – можливостей використання цього методу лікування. Водночас, однією з найважливіших передумов його ефективності є початок охолодження в перші 6 год після народження дитини. Тому, раннє і правильне визначення наявності показань до ЛГ, що насамперед передбачає об’єктивну діагностику ГІЕ, є критичним.

Можливим є початок контрольованого пасивного охолодження з постійним моніторингом ректальної або аксилярної температури тіла дитини відразу після закінчення реанімації, якщо дані анамнезу і стан дитини (обов’язкова наявність специфічного критерію 2.1) свідчать про можливість виникнення ГІЕ (алгоритми пп. 4.3 і 4.4). Активне охолодження розпочинають лише після встановлення наявності всіх потрібних критеріїв [27].

Втручання

Загальні рекомендації

53

Вирішення щодо початку охолодження приймається черговим лікарем на підставі зазначених вище критеріїв відбору пацієнтів за узгодженням із завідувачем відділення або відповідальним лікарем.

Оскільки ГІЕ для більшості закладів I рівня не є частою проблемою, місцеві медичні працівники можуть не мати достатнього досвіду і навичок оцінювання важкості енцефалопатії і діагностики судом у новонароджених, особливо, за умови застосовування седативних ліків і дихальної підтримки. Саме тому, важливо використовувати критерії, наведені у табл. 4, а також враховувати важливість відповідної підготовки у регіональних навчальних програмах.

Щоб отримати позитивний ефект, охолодження потрібно розпочати якомога скоріше, але до досягнення дитиною віку 6 год. Мета – досягнути потрібної температури тіла (33,0- 34,0°С) новонародженого протягом 1 год. Загальна тривалість періоду втручання – 84 год. Цей період включає 2 фази:

•Активне охолодження – 72 год від моменту початку охолодження.

•Зігрівання – 12 год активного поступового зігрівання після 72 год охолодження.

84-годинний період охолодження і зігрівання рахують від початку охолодження, а не від народження.

Температура тіла новонароджених, яких охолоджують, є дуже чутливою до змін зовнішньої температури, а тому є корисним використання пластикового покриття. Потрібно також уникати будь-якої зовнішньої стимуляції – тактильної, світлової, звукової тощо.

Охолодження до моменту госпіталізації дитини у регіональний центр ЛГ

•Оцінити наявність показань до ЛГ (наявність асфіксії і важкість ГІЕ) відразу після закінчення реанімації

•Помістити дитину у кувез або відкриту систему з виключеним обігрівом; відкрити

віконця інкубатора; розпочати моніторинг стану життєво важливих функцій (SpO2, ЧД, ЧСС, АТ) і безперервний моніторинг ректальної або аксилярної температури із записом у медичній документації кожні 15 хв.

• Розпочати пасивне охолодження відповідно до алгоритму п. 4.4. Уникати

переохолодження дитини!

•Інформувати регіональний центр про наявність відповідного пацієнта, обговорити з відповідальним персоналом центру і лікарем транспортної бригади план лікувальнодіагностичних заходів

•Закінчити оцінювання стану новонародженого і розпочати виконання плану протягом 60 хв. після народження дитини

•Персонал транспортної бригади може розпочати активне охолодження дитини до початку або під час транспортування.

Фаза активного охолодження у регіональному центрі ЛГ Основне завдання – підтримання ректальної температури у діапазоні 33,0-34,0°С

•Помістити дитину у кувез або відкриту систему з виключеним обігрівом; відкрити дверцята інкубатора.

•Не вдягати дитину, не защипати підгузники.

•Увести температурний датчик у пряму кишку на глибину щонайменше 5 см і зафіксувати пластиром; залишати на місці упродовж наступних 84 год.

•Встановити сигнали тривоги для температури з межами 33,0 - 34,0°С.

•Розпочати інструментальний моніторинг життєвих функцій: аксилярна температура, SpO2, ЧД, ЧСС, АТ. Вимоги до спеціального моніторингу описано нижче.

•Використовувати охолоджувальні гелеві пакети або інші засоби, якщо ректальна температура > 35,5°С. Гелеві пакети мають знаходитись у холодильнику (не у морозильній

54

камері!).

•Завжди поміщати охолоджувальний пакет у бавовняний мішечок або загортати у пелюшку. Не прикладати незахищений пакет до шкіри! Пакети підкладають під відповідну ділянку тіла дитини (табл. 5).

•Якщо ректальна температура < 33,5°С, забрати від дитини всі охолоджувальні засоби і переміряти температуру через 15 хв.

•Якщо вона продовжує знижуватись, включити режим ручної регуляції обігрівача і поступово регулювати обігрів, щоб підтримати ректальну температуру у межах 33,0-34,0°С.

Таблиця 5 – Алгоритм підтримання потрібної ректальної температури під час активного

охолодження

*- уникати охолодження голови у разі підозри або за наявності ознак травматизації.

•Якщо використовується ШВЛ, підтримувати стандартну температуру зволожувача.

•Не припиняти охолодження протягом 72 год. Якщо вирішено припинити втручання, це вирішення потрібно узгодити із завідувачем відділення й обґрунтувати його причину в історії хвороби.

•Звертати особливу увагу на показники температури у дітей, які отримують протисудомні препарати або м’язові релаксанти, оскільки такі новонароджені охолоджуються значно скоріше.

•Інші вимоги до надання допомоги (моніторинг і документація показників, лікувальні заходи) відповідають стандартам інтенсивної терапії новонароджених.

•Батькам рекомендується повідомити про особливості зовнішнього вигляду і температуру дитини.

Фаза активного зігрівання

• Розпочинається після закінчення 72-годинної фази охолодження і триватиме до 12

год

•Включити обігрівач, накласти шкірний серводатчик.

•Встановити бажану температуру на 34,5°С.

•Збільшувати температуру на 0,5°С кожні 2 год до досягнення показника ректальної температури 36,5°С.

•Поступово і відповідно збільшувати показники сигналу тривоги.

•Щогодини контролювати обидві (шкірну і ректальну) температури.

•Після досягнення нормальної температури звертати особливу увагу на профілактику гіпертермії (> 37,0°С).

•У цій фазі існує вищий ризик виникнення судом, за чим слід уважно спостерігати.

•Зігрівання також завжди пов’язане з високим ризиком гіповолемії, що визначає потребу ретельного моніторингу стану гемодинаміки (насамперед, за показниками ЧСС і АТ; тривалість виявлення «білої плями» не буде об’єктивною).

55