Материал: наказ_225_реан_мац_я

Додаток 6.

Карта моніторингу ректальної (безперервний) і шкірної температури під час лікувальної гіпотермії новонароджених

Години від початку активного охолодження

* - від початку активного охолодження; ** - показники аксилярної температури.

71

Додаток 7.

Інформаційна карта для батьків дитини, стан якої відповідає критеріям включення до програми лікувальної гіпотермії (ЛГ) новонароджених

Ця карта надає інформацію про те, коли і як для лікування новонароджених з ураженням мозку, спричиненим нестачею кисню під час пологів, може використовуватись контрольоване охолодження (лікувальна гіпотермія).

Враховуючи новизну цього методу лікування, МОЗ України розробило рекомендації, які містяться у цьому документі. Це означає, що інформації стосовно того, наскільки ефективною і безпечною є лікувальна гіпотермія, а також які категорії новонароджених можуть отримати максимальну користь від її застосування, все ще недостатньо. Призначення цієї карти – допомогти батькам дітей, яким пропонуватимуть цю лікувальну процедуру, здійснити дійсно свідомий й обґрунтований вибір. Представлені дані не містять детального опису особливостей ураження мозку і деталей виконання процедури – лікуючий лікар Вашої дитини надасть Вам всю потрібну інформацію. Проте, карта включає перелік запитань, які, Ви, можливо, захочете задати лікарю, щоби прийняти кінцеве рішення.

Отже, у чому суть рекомендацій МОЗ України?

Процедура лікувальної гіпотермії (ЛГ) може рутинно пропонуватись в якості ефективного і безпечного методу лікування ретельно відібраній групі новонароджених дітей з ураженням мозку, спричиненим нестачею кисню під час пологів, за умови, що:

•батьки розуміють суть проблеми і погоджуються на використання цього методу;

•результати процедури контролюються.

ЛГ має застосовуватись лише у тих відділеннях, де спеціально навчений персонал має достатній досвід роботи з важко хворими новонародженими.

Існують певні труднощі з визначенням певних категорій новонароджених, для яких цей метод лікування буде найбільш корисним. Зокрема, недостатньо даних, щоб рекомендувати застосування ЛГ для немовлят з ознаками неважкого ураження мозку. Водночас, у дітей з найважчими формами ураження ефект лікування також може бути мінімальним.

Контрольоване охолодження для новонароджених з ураженням мозку

Медична назва цього методу лікування – «лікувальна гіпотермія». Відповідну процедуру не описано у деталях у цій карті, – будь ласка, звертайтесь з відповідними запитаннями до лікуючого лікаря Вашої дитини.

Нестача кисню перед і/або під час пологів може спричинювати ураження мозку у новонародженої дитини, яке може призводити до її смерті або важкої інвалідності.

На жаль, специфічного лікування такого ураження не існує, а стандартні лікувальні заходи передбачають лише підтримку функціонування життєво важливих органів. Таку підтримку забезпечують у спеціальних відділеннях інтенсивної терапії новонароджених.

Процедура ЛГ передбачає охолодження новонародженої дитини, стан якої відповідає визначеним критеріям, до температури 33-35°С. Щоб досягнути оптимального результату, охолодження потрібно розпочати якомога скоріше після народження і підтримувати низьку температуру тіла близько 3 днів. Ідея цього методу лікування полягає у тому, що охолодження мозку сповільнює процеси, які його ушкоджують. Цей метод лікування є прийнятним для немовлят, які народились при терміні вагітності ≥ 35 тиж.

Під час виконання процедури все тіло або тільки голову дитини охолоджують за допомогою спеціальних засобів, забезпечуючи постійний контроль не лише температури тіла, а і всіх інших життєво важливих функцій (дихання, кровообігу, видільної тощо). Після закінчення періоду охолодження дитину поступово зігрівають поки її температура не стане нормальною.

Що це означає для мене і моєї дитини?

72

Урекомендаціях МОЗ України зазначено, що процедура ЛГ має доведені ефективність і безпеку. Якщо лікуючий лікар Вашої дитини вважає, що контрольоване охолодження є прийнятним методом лікування, потрібно, щоб він або вона переконався(лась), що Ви зрозуміли всі переваги і ризики, пов’язані з цим методом лікування, перше ніж запитувати про Вашу згоду.

УВас можуть виникнути такі запитання

•Що передбачає процедура ЛГ?

•Яку користь може отримати моя дитина?

•З яким ризиком пов’язана процедура ЛГ?

•Чи ризик є незначним чи суттєвим? Яка імовірність ускладнень?

•Якого лікування буде потребувати моя дитина після закінчення ЛГ?

•Що станеться, якщо щось буде не так?

•Що може статись, якщо мою дитину будуть лікувати без контрольованого охолодження?

Резюме можливої користі і ризику

Ефективність і безпеку ЛГ як методу лікування новонароджених з ураженням мозку, спричиненим нестачею кисню під час пологів, вивчено у понад 10 досліджень, які виконувались у різних країнах Західної Європи, Північної Америки і Південно-східної Азії, із залученням близько 1500 новонароджених.

Наскільки ефективним є контрольоване охолодження?

За результатами проведених клінічних досліджень ЛГ дозволяє вірогідно зменшити кількість новонароджених з ураженням мозку, які вижили без віддалених неврологічних наслідків, частоту важкої неповносправності і дитячого церебрального паралічу (ДЦП).

Наскільки безпечним є контрольоване охолодження?

Застосування ЛГ може бути пов’язаним з підвищеним ризиком ушкодження шкіри, порушення метаболізму (хімічних процесів організму), зниженням артеріального тиску, виникнення кровотеч й інфекційних ускладнень. Проте, за результатами проведених клінічних досліджень жодне з цих ускладнень не впливало на досягнення позитивних клінічних результатів, а пов’язаний з ними ризик був достатньо малий за умови належного спостереження за дитиною і виконання вимог протоколу.

73

Додаток 8.

Рекомендації щодо використання діагнозу «асфіксія при народженні» (Р21.0, Р21.1,

Р21.9)

«Асфіксія при народженні» – це окрема нозологічна форма, яку характеризують лабораторні ознаки шкідливої дії гіпоксії на організм плода до або під час пологів (значний метаболічний або змішаний ацидоз у крові з артерії пуповини), а також клінічні симптоми кардіореспіраторної і неврологічної депресії новонародженого з можливим наступним розвитком енцефалопатії і поліорганної дисфункції [37].

Можливу наявність «асфіксії при народженні» слід передбачити у кожної дитини, якій надавали реанімаційну допомогу після народження. Однак, остаточний діагноз «асфіксія при народженні» повинен бути ретроспективним і враховувати відповідні дані анамнезу і діагностичні ознаки, які виникли протягом перших 72 год життя новонародженого. Отже, остаточний і обґрунтований діагноз «асфіксія при народженні» може бути встановлений лише на 4 добу після народження дитини, однак, його недоцільно використовувати за межами раннього неонатального періоду.

1.Діагностичні критерії «важкої асфіксії при народженні» [Р21.0]

1.1.Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар менше 4 балів упродовж перших 5 хв. життя.

1.2.Наявність клінічних симптомів ураження ЦНС важкого ступеня (стадія 3 гіпоксично-ішемічної енцефалопатії, див. п. 3), які виникли в перші 72 год життя, у дітей, народжених при терміні гестації ≥ 32-34 тиж.

1.3.Ознаки порушення функції принаймні ще одного життєво важливого органу або системи – дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, травного каналу тощо протягом перших 3 днів життя.

1.4.Метаболічний або змішаний ацидоз (рН < 7,0 і (або) дефіцит основ (ВЕ) більше -12 ммоль/л) у крові з артерії пуповини.

2. Діагностичні критерії «помірної (легкої) асфіксії при народженні або асфіксії при народженні середньої важкості» [Р21.1]

2.1.Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар на першій і п’ятій хвилинах життя менше 7 балів.

2.2.Наявність клінічних симптомів помірного ураження ЦНС (1-2 стадії гіпоксичноішемічної енцефалопатії), які виникли в перші 72 год життя, у дітей, народжених при терміні гестації ≥ 32-34 тиж (можуть бути відсутніми у випадках помірної [легкої] «асфіксії при народженні»).

2.3.Ознаки транзиторного порушення функції принаймні ще одного життєво важливого органу або системи - дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, травного каналу тощо про-

тягом перших 3 днів життя (можуть бути відсутніми у випадках неважкої «асфіксії при народженні»).

2.4.Метаболічний або змішаний ацидоз (рН < 7,15 і (або) дефіцит основ (ВЕ) більше -12

ммоль/л) у крові з артерії пуповини – основна діагностична ознака асфіксії будь-якої важкості.

• За відсутності технічних можливостей оцінити кислотно-лужний стан крові новонародженого діагноз «асфіксії при народженні» ґрунтується на перших 3 ознаках.

74

•Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар менше 7 балів за відсутності діагностичних ознак, перелічених у підпунктах 2-3, не може бути підставою для клінічного діагнозу «асфіксія при народженні».

•Підтвердити наявність гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС в новонародженого можна також за допомогою додаткових інструментальних обстежень (МРТ, магнітно-

резонансна спектроскопія [МРС], нейросонографія, визначення особливостей мозкового кровоплину тощо), проведених в перші дні життя дитини [38].

3. Неспецифічні діагностичні критерії інтранатальної асфіксії [38]

2.1.Типове акушерське ускладнення, що могло спричинити гіпоксію плода, безпосередньо перед або під час пологів.

2.2.Раптова стійка фетальна брадикардія або відсутність варіабельності серцевого ритму плода за наявності стійких пізніх або мінливих децелерацій, звичайно, після типового акушерського ускладнення на тлі попередньої норми.

2.3.Оцінка за Апґар 0-3 бали довше 5 хв.

2.4.Поява ознак поліорганного ураження у дитини протягом 72 год після народження.

2.5.Ознаки гострого дифузного церебрального ураження у новонародженого за даними візуальних інструментальних досліджень (переважно МРТ і МРС) в перші дні життя.

4. Неонатальна енцефалопатія

4.1.Неонатальна енцефалопатія – поліетіологічний синдром, який в новонароджених з терміном гестації ≥ 32-34 тиж характеризується явними клінічними симптомами дисфункції

ЦНС – значним порушенням свідомості, рефлекторної діяльності, м’язового тонусу, а також виникненням судом, апное і проблем з вигодовуванням (табл. 4) [39,40,41,42].

4.2.Цей термін рекомендується використовувати для опису дисфункцій ЦНС в неонатальний період, оскільки він не визначає етіологію перинатального ураження ЦНС, яка в більшості випадків залишається невідомою [39,40,41,42].

4.3.Якщо є підстави вважати, що причиною неонатальної енцефалопатії може бути асфіксія (гіпоксично-ішемічне ураження мозку) (пп. 1, 2 і 4.2), доцільно використовувати термін (і діагноз) «гіпоксично-ішемічна енцефалопатія» (ГІЕ) [Р91.6]. ГІЕ представляє лише частину випадків неонатальної енцефалопатії. Водночас, своєчасна клінічна діагностика ГІЕ має важливе значення для підтвердження діагнозу «асфіксія при народженні» і визначення важкості асфіксії. ГІЕ є одночасно найважливішим наслідком і суттєвою ознакою «асфіксії при народженні» [39,40,41,42].

Таблиця 4 – Класифікація неонатальної енцефалопатії [43]

75