Спеціальний моніторинг Стандартний клініко-інструментальний моніторинг життєво-важливих функцій, однак,
зособливою увагою до клінічних ознак судом і геморагічних розладів, а також ЧСС і АТ.
1.Моніторинг ректальної (безперервний) і шкірної температури з документацією показників ректальної температури на графіку й у таблиці (додаток 6):
•Кожні 15 хв. в перші 4 год охолодження
•Кожну годину в наступні 8 год
•Кожні 3 год пізніше, до закінчення фази активного охолодження
Результати вимірювання шкірної пахвової температури записують у стандартний листок спостереження кожні 3 год.
2.Повний загальний аналіз крові з обов’язковим визначенням кількості тромбоцитів, щонайменше, через 24 год від початку охолодження й у фазі зігрівання (оптимально – щодня).
3.Глюкоза крові – мінімум щоденно.
4.Газовий склад крові (для дітей на ШВЛ) – мінімум щоденно. Враховувати, що гіпотермія підвищує рН і зменшує рСО2 крові. Обов’язкової корекції вимагає показник
рСО2. Дійсна його величина в умовах гіпотермії (≈ 33,5°С) приблизно дорівнює 0,83 від показника, визначеного в стандартних умовах (≈ 37,0°С). Іншими словами, толеруються вищі показники раСО2 (норма раСО2 при 37°С – 36-44 мм рт. ст. відповідає 41-51 мм рт. ст.
при 33,5°С).
5.Електроліти крові – щоденно.
6.Креатинін і сечовина крові – всім дітям з олігурією, щонайменше, через 24 год від початку охолодження й у фазі зігрівання.
7.Білірубін крові – залежно від показань.
8.Нейросонографія (за наявності додаткових показань).
9.Постійний моніторинг аЕЕГ (бажано)
Інші заходи
Судинний доступ. Оптимальний варіант – катетеризація вени пуповини. Периферичний доступ використовувати лише якщо неможливо катетеризувати вену пуповини з будь-яких причин.
Харчування. Повне парентеральне харчування на період втручання з призначенням білків залежно від функції нирок. Початок ентерального харчування (ЕХ) – через 80 год від початку охолодження за протоколом мінімального ЕХ.
Призначення рідини. Рекомендований початковий розчин: 10% глюкоза + 200 мг/кг Са глюконату; 40-60 мл/кг/добу (менший об’єм для найважчих випадків). Немовлятам з анурією (≤ 0,5 мл/кг/год): 30 мл/кг/добу + кількість сечі за попередню добу. У фазі відновлення діурезу, а також у разі порушення гемодинаміки під час зігрівання може бути потрібним додаткове введення 0,9% розчину натрію хлориду.
Протисудомна і седативна терапія. Найкраща «внутрішньовенна альтернатива» фенобарбіталу – мідазолам (фульсед), який призначають у дозі навантаження 100 мкг/кг з переходом на постійну інфузію в дозі 30-100 мкг/кг/год. Інші варіанти: фенітоїн, седуксен, ГОМК, тіопентал, лідокаїн (п. 4.19).
Враховувати можливість кумуляції протисудомних ліків і м’язових релаксантів на тлі гіпотермії. Призначати стандартні дози цих ліків на 6-12 год, після чого – титрувати дозу відповідно до клінічного ефекту.
Седативна терапія показана за наявності значного синдрому гіперзбудливості, особливо, під час ШВЛ.
56
Немовлятам з клінічними ознаками дистресу (ЧСС > 100/хв., гримаси болю на лиці, підвищена збудливість) рекомендовано знеболення і седація морфіном (50 мкг/кг за 30 хв. з переходом на підтримуючу дозу 10-40 мкг/кг/год). Цей момент є суттєвим, оскільки відомо, що наявність пролонгованої стресової реакції у дитини зменшує нейропротективний ефект гіпотермії.
Штучна вентиляція легень (ШВЛ). Використовувати меншу хвилинну вентиляцію [дихальний об’єм * частота вентиляції] (знижена продукція СО2) і скориговані показники рСО2 (прийнятні межі скоригованих показників – 40-55 мм рт. ст.).
Прийнятні показники PaO2 не змінюються – 45-75 мм рт. ст.
Лікування геморагічного синдрому. Оскільки гіпотермія негативно впливає на процеси коагуляції, а також може спричинювати тромбоцитопенію, існує вищий ризик виникнення геморагічних розладів в охолоджених немовлят. Особливе значення це має для травмованих новонароджених (внутрішньочерепна пологова травма, кефалогематома, підапоневротичний крововилив, значні підшкірні гематоми тощо). Поява будь-яких клінічних ознак геморагічного синдрому визначає потребу агресивного лікування: вітамін К1, свіжозаморожена плазма, кріопреципітат, еритромаса і додаткова інфузія рідини за потреби.
Підтримка гемодинаміки. Особливо може бути потрібною у фазі зігрівання. Критичний показник середнього артеріального тиску – 40 мм рт. ст. Початкове втручання – 10-20 мл/кг фізрозчину з повторним уведенням за потреби. Наступний крок – призначення допаміну і (або) добутаміну (5-10 мкг/кг/хв зі збільшенням дози до 20 мкг/кг/хв) й у разі його неефективності – призначення стероїдів (дексаметазон – 0,25 мг/кг одноразово або двічі, через 12 год, або гідрокортизон – 2-10 мг/кг/добу за 2-4 введення) або постійної інфузії адреналіну (норадреналіну) в дозі 0,5-1,0 мкг/кг/хв.
Застосування інших ліків. Не намагатись зменшити набряк мозку фармакологічно – не призначати з цією метою стероїди, маніт або манітол.
Антибіотики – стандартний протокол; відсутні докази можливості кумуляції аміноглікозидів та інших антибіотиків на тлі гіпотермії за відсутності ниркової недостатності.
Особливості догляду. Усі секрети стають густішими в умовах гіпотермії, що визначає потребу частіше змінювати положення дитини, відсмоктувати і додатково використовувати фізіологічний розчин для розрідження трахеального секрету.
Можливі причини дострокового припинення втручання
1.Клініко-інструментальні ознаки важкого незворотного ураження мозку.
2.Неможливість підтримати ректальну температуру у заданих межах.
3.Відмова батьків.
Якщо вирішено припинити охолодження, потрібно відразу розпочинати активне зігрівання немовляти.
57
V.РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОЛУ
5.1.Вимоги для установ, які надають стаціонарну перинатальну допомогу І рівня
5.1.1. Кадрові ресурси
1.Лікар-неонатолог, який має сертифікат і пройшов післядипломну підготовку з неонатології відповідно до чинних вимог (опція).
2.Лікар-педіатр, який має сертифікат і пройшов післядипломну підготовку відповідно до чинних вимог (опція).
3.Лікар-акушер-гінеколог, який має сертифікат і пройшов післядипломну підготовку відповідно до чинних вимог.
4.Лікар-анестезіолог, який має сертифікат і пройшов післядипломну підготовку відповідно до чинних вимог (опція).
5.Акушерка пологового відділення
6.Медична сестра відділення новонароджених.
5.1.2.Матеріально-технічне забезпечення
1.Потрібні обладнання, розхідні матеріали і ліки представлено у додатку 2.
5.2. Вимоги для установ, які надають стаціонарну перинатальну допомогу ІІ рівня
5.2.1.Кадрові ресурси
1.Лікар-неонатолог, який має сертифікат і пройшов післядипломну підготовку з неонатології відповідно до чинних вимог.
2.Лікар-акушер-гінеколог, який має сертифікат і пройшов післядипломну підготовку відповідно до чинних вимог.
3.Лікар-анестезіолог, який має сертифікат і пройшов післядипломну підготовку відповідно до чинних вимог.
4.Акушерка пологового відділення
5.Медична сестра відділення новонароджених.
5.2.2.Матеріально-технічне забезпечення
1. Потрібні базові обладнання, розхідні матеріали і ліки представлено у додатку 2. 2. Додаткове оснащення
-детектор СО2 або капнограф;
-ларингеальна маска (№1).
5.3.Вимоги для установ, які надають стаціонарну перинатальну допомогу ІІІ рівня
5.3.1.Кадрові ресурси
1.Лікар-неонатолог, який має сертифікат і пройшов післядипломну підготовку з неонатології відповідно до чинних вимог.
2.Лікар-акушер-гінеколог, який має сертифікат і пройшов післядипломну підготовку відповідно до чинних вимог.
3.Лікар-анестезіолог, який має сертифікат і пройшов післядипломну підготовку відповідно до чинних вимог.
4.Акушерка пологового відділення
5.Медична сестра відділення інтенсивної терапії новонароджених.
5.3.2.Матеріально-технічне забезпечення
1. Потрібні базові обладнання, розхідні матеріали і ліки представлено у додатку 2. 2. Додаткове забезпечення пологових приміщень
58
-прямий клинок ларингоскопа для екстремально недоношених дітей (№ 00);
-детектор СО2 або капнограф;
-ларингеальна маска (№1);
-гелеві пакети для активного охолодження (мінімум 4);
-джерела кисню і повітря з лічильниками потоку (швидкість потоку до 10 л/хв) і змішувачем кисень/повітря;
-реанімаційна Т-система із серво-контрольованим зволожувачем
5.4Загальні вимоги до використання кадрових ресурсів
Постійну теоретичну і практичну підготовку з реанімації новонароджених лікарів і середнього медичного персоналу, які працюють в пологових блоках і неонатальних відділеннях, слід уважати обов’язковою.
На кожних пологах потрібна присутність принаймні одного медичного працівника (лікаря, акушерки або медсестри), який зможе розпочати реанімацію:
-уміє надати початкову допомогу новонародженому;
-володіє технікою штучної вентиляції легень мішком і маскою.
Водночас, ця особа або хтось з інших медичних працівників, які знаходяться поблизу, повинен мати навики, потрібні для виконання всіх реанімаційних заходів у повному обсязі, включаючи непрямий масаж серця, інтубацію трахеї і введення ліків.
Під час більшості пологів низького ризику в акушерських установах I-II рівня початкову реанімаційну допомогу доношеним новонародженим можуть надавати акушерки.
Декілька досліджень продемонстрували, що за відсутності антенатальних чинників ризику в анамнезі матері і за умови виконання операції кесарського розтину під місцевою анестезією при терміні вагітності 37-39 тиж, ризик інтубації трахеї у новонародженого не перевищує стандартного, отже, така ситуація не вимагає залучення додаткового персоналу для допомоги новонародженому [35,36].
Якщо очікуються пологи високого ризику (додаток 1) і може виникнути потреба повної реанімації, для надання допомоги новонародженій дитині необхідна присутність принаймні двох осіб:
-один фахівець повинен володіти всіма реанімаційними навиками (вентиляція за допомогою мішка і маски, непрямий масаж серця, інтубація трахеї, введення ліків), а інший (або інші) – бути здатним(и) надати кваліфіковану допомогу відповідальному лікареві;
-якщо виникає необхідність вводити ліки, до надання реанімаційної допомоги новонародженому мають бути залучені щонайменше 3 медичних працівника.
•Якщо очікуються передчасні пологи або діагностовано затримку внутрішньоутробного розвитку плода:
-в пологовому залі обов’язкова присутність лікаря-неонатолога або лікаря-педіатра, оскільки реанімація глибоконедоношеної дитини досвідченим неонатологом за участі кваліфікованої реанімаційної бригади істотно зменшує ризик її смерті (В).
•Якщо відійшли води, забруднені меконієм, на момент народження дитини обов’язкова присутність медичного працівника, який добре володіє навичками інтубації трахеї.
•У випадку багатоплідної вагітності:
59
-потрібна присутність декількох реанімаційних бригад відповідно до кількості плодів.
•Кожна реанімаційна бригада повинна мати визначеного керівника (лікар-неонатолог або інший найдосвідченіший лікар), а всі інші члени бригади повинні чітко знати свої обов’язки під час реанімації.
60