Материал: Методичка. Лучевая терапия

ещё в 1948 году Seidlin et al. Тогда препарат йода-131 был назначен больному с клиническими проявлениями гипертиреоидизма несмотря на выполненную тотальную тиреоидэктомию по поводу рака щитовидной железы.

Диагностическое сканирование после проведённого лечения выявило накопление препарата в лёгочных метастазах. Вслед за этим сообщением последовало множество других, подтверждающих тот факт, что метастазы рака щитовидной железы способны накапливать радиоактивный йод.

Несколько исследовательских групп в США и Европе начали оценку безопасности и эффективности данного подхода – радионуклидной терапии йодом-131 в послеоперационном периоде – в начале 1950-х годов прошлого века. Эти первопроходцы обнаружили следующую закономерность:

усиленный захват йода наблюдается при повышении уровня сывороточного тиреотропного гормона (ТТГ), что в свою очередь отмечалось при отмене назначения гормонов щитовидной железы таким пациентам. Попытки введения экзогенного бычьего ТТГ не увенчались успехом вследствие выраженности аллергических реакций и появления блокирующих антител,

которые значительно снижали эффективность последующих курсов лечения.

К началу 1960-х годов стало ясно, что радиоактивный йод-131

способен разрушать метастазы рака щитовидной железы и даже увеличивать продолжительность жизни таких больных. Однако осложнения радионуклидной терапии йодом-131, включающие, прежде всего, угнетение функции костного мозга, подавление функции гонад, реактивное воспаление слюнных желёз и даже, в редких случаях, развитие лейкемии, заставили более настороженно относиться к назначению данного вида лечения.

Но в 1970-х годах концепция использования радиоактивного йода-131

с целью абляции оставшейся после радикальной операции части щитовидной железы стала весьма популярной. Увидел свет целый ряд публикаций,

подтверждающих эффективность такого подхода. Так, исследование

Mazzaferri et al. стимулировало более широкое применение йода-131 для радиоабляции остатка щитовидной железы и эрадикации микроскопических

47

очагов опухоли, не определяемых доступными диагностическими методами.

Hay et al. зарегистрировали неуклонное увеличение использования йода-131 в

терапии рака щитовидной железы в клинике Мейо в 1970-х годах, связанное с упрощением и большей доступностью процесса приготовления радиофармпрепарата. Schlumberger et al. показали, что радиоактивный йод-

131 способен успешно ликвидировать микронодулярные очаги в лёгких,

особенно у молодых пациентов с изначальным диагнозом высокодифференцированной аденокарциномы щитовидной железы, но в то же время относительно неэффективен при наличии крупных метастатических поражений, особенно в костях.

Применение йода-131 до сих пор считается одной из основ в лечении рака щитовидной железы, однако подходы к назначению этого препарата претерпели определённые изменения за прошедшие 50 лет. Возрастающая настороженность, связанная с возможными ранними и отсроченными осложнениями подобного лечения, а также крайне низкая эффективность при генерализованном метастатическом раке привели к большей предусмотрительности и даже некоему консерватизму в использовании радиоактивного йода-131. В сожалению, большое количество агрессивных опухолей щитовидной железы (недифференцированный или медуллярный рак) не чувствительны к воздействию радиоактивным йодом-131, поэтому для повышения эффективности их лечения необходим поиск альтернативных подходов.

Пока же радиоактивный йод применяется по нескольким показаниям,

которые и будут перечислены ниже.

1) Йод-131 для абляции остатка щитовидной железы.

Применение радиоактивного йода-131 в раннем послеоперационном периоде насчитывает почти полувековую историю. Основной целью абляции является разрушение всех микроскопических опухолевых очагов, а также

48

оставшейся нормальной ткани щитовидной железы после хирургической тиреоидэктомии. Согласно теоретическим предпосылкам, если ликвидировать все нормальные клетки щитовидной железы, единственным источником продукции тиреоглобулина останутся опухолевые клетки, что позволит сделать сывороточный тиреоглобулин более специфическим опухолевым маркёром. Кроме того, если нормальная ткань щитовидной железы разрушена полностью, зарегистрированное обычными методами удержание радиоактивного йода в области шеи может служить явным признаком резидуальной опухоли щитовидной железы. Наконец, если микрометастатические отсевы высокодифференцированного рака щитовидной железы действительно уничтожены, можно ожидать снижение риска локального рецидива и, возможно, увеличение общей выживаемости. В

настоящее время данные умозаключения вызывают большое количество споров, поскольку имеется явный недостаток исследований, способных подтвердить либо опровергнуть их. Тем не менее, методика абляции остатка щитовидной железы широко принята в США и Европе и, более того,

поддерживается несколькими научными медицинским сообществами, хотя её применение должно быть основано на оценке риска локального рецидива.

До проведения абляции, как правило, необходимо воздержание от гормонотерапии тироксином после тотальной тиреоидэктомии в течение 4-6

недель для увеличения уровня эндогенного тиреотропного гормона, что стимулировало бы захват радиоактивного йода-131 клетками щитовидной железы. Во многих центрах, где данный вид лечения традиционен, считается,

что пациент готов к процедуре абляции, если уровень ТТГ достигает 25-30

мЕ/л. Существует множество вариаций стандартного протокола лечения,

например, с использованием трийодтиронина или низких доз тироксина (2/3

стандартной замещающей дозы) для минимизации симптомов гипотиреоидизма и в то же время возможности увеличения продукции тиреотропного гормона до уровня 25 мЕ/л.

49

Учёные Memorial Sloan-Kettering предполагают, что процедура абляции остатка щитовидной железы может быть успешно отвергнута в плане лечения пациентов с высокодифференцированной солитарной аденокарциномой щитовидной железы менее 1,5 см в наибольшем измерении без вовлечения регионарных лимфоузлов, претерпевших полную резекцию опухоли. Наоборот, больным с опухолью размером более 1,5 см либо пациентам с очагом любого размера и явным поражением лимфоузлов,

экстратиреоидальным распространением или мультицентрическим ростом, а

также при условии неполной резекции, проведение послеоперационной абляции показано без сомнений. Впоследствии крайне желательно всем этим пациентам провести сканирование всего тела для исключения возможных, не диагностированных ранее, отдалённых метастазов.

2) Радиоактивный йод-131 при локорегиональных рецидивах

Рецидивы в локорегиональных лимфатических узлах, как правило,

обнаруживаются при физикальном обследовании пациентов или при ультразвуковой сонографии, они выявляются у 15-20% всех больных высокодифференцированным раком щитовидной железы. При положительном результате тонкоигольной пункционной биопсии увеличенных лимфоузлов методом выбора представляется хирургическая резекция. Однако при раннем обнаружении подозрительных мелких лимфоузлов или каких-либо других малых образований, скажем, весьма чувствительным методом ультразвукового доплеровского исследования,

возможно также применение радиоактивного йода. Учёные Института Густава Русси показали, что малые метастазы в лимфатических узлах (менее

1 см в диаметре) могут быть благополучно излечены одним радиоактивным йодом-131, и лишь в том случае, если патологический захват йода во время диагностического исследования или патологические признаки, выявляемые при ультразвуковом исследовании области шеи, не уходят после 2-3 курсов

50