Материал: Методичка. Лучевая терапия

следует забывать, что некоторые химиопрепараты, используемые в сочетании

соблучением могут усиливать побочные действия радиации.

ГЕМОПОЭТИЧЕСКИЕ ТКАНИ.

Пролиферирующие клетки костного мозга очень чувствительны к действию радиации и могут поражаться при очень незначительных дозах (0,5

Гр и меньше). Из зрелых клеток наиболее чувствительны лимфоциты, в то время как гранулоциты, тромбоциты и эритроциты довольно резистентны.

Изменения со стороны периферической крови зависят от объема костного мозга, попадающего в зону облучения. Распределение косного мозга у детей значительно отличается от взрослых. Наибольшее снижение активности косного мозга наблюдается при облучении протяженными полями при лимфогранулематозе, где дозы свыше 40 Гр могут приводить к длительным стойким нарушением гемопоэза. Рис выраженной гематологической токсичности также возрастает при сочетании лучевой терапии с полихимиотерапией.

СЕЛЕЗЕНКА.

Облучение селезенки при лимфогранулематозе или нефробластоме в дозе превышающей 40Гр приводит к гипоспленизму и может способствовать развитию таких тяжелых осложнений как пневмококковый сепсис.

РАСТУЩИЕ КОСТИ.

Ростковые зоны костей, в особенности эпифизы, очень чувствительности к радиационному воздействию. Даже доза 10 Гр может привести к значительному угнетению роста костей у маленьких детей, а доза

30-40 Гр вызывает серьезные нарушения развития скелетной системы.

ПОЗВОНОЧНИК.

Наибольшие изменения со стороны позвоночника, выражающиеся в угнетении его роста, наблюдаются после облучения через протяженные поля при лимфогранулематозе и опухоли Вильмса. Задержка роста может наблюдаться при дозе на позвоночник более 20 Гр и зависит от возраста детей. Облучение части позвоночника (например, при опухоли Вильмса)

76

широких полей при тотальном облучении легких вызывает характерную деформацию грудной клетки (укорочение ключиц, грудного отдела позвоночника, диспропорциональное развитие ребер), выраженность которой зависит от дозы облучения и возраста ребенка во время лечения.

ГОЛОВКИ БЕДРЕННЫХ КОСТЕЙ.

Головки бедер особенно чувствительны к поражающему действию радиации и химиопреператов. Асептические некрозы, природа которых до сих пор не ясна, давно известны как осложнения кортикостероидной терапии в сочетании с лучевой терапией. При облучении зон тазобедренных суставов не рекомендуется превышать дозу на головки бедер в 25 Гр, особенно у детей

до 4 лет.

ДЛИННЫЕ ТРУБЧАТЫЕ КОСТИ.

При облучении трубчатых костей при саркоме Юинга наблюдается

диспропорция в длине конечностей, их фрактуры, особенно если в зону облучения попадают эпифизы.

ЗУБЫ.

Нарушения роста зубов отмечаются при дозах свыше 24 Гр на область челюсти.

МЯГКИЕ ТКАНИ И МЫШЦЫ.

Чаше всего отмечается атрофия мускулатуры шеи при использовании высоких доз в лечении лимфогранулематоза. У детей, подвергавшихся облучению по поводу опухоли Вильмса, атрофия скелетной мускулатуры

может усиливать развитие в последующем сколиоза.

ГЛАЗА.

Наиболее чувствительным к радиации является хрусталик, доза на него превышающая 10-12 Гр приводит к развитию катаракты. Сетчатка довольно резистентна к действию ионизирующего излучения, однако доза на сетчатку

77

свыше 50Гр может привести к поздней ретинопатии, проявляющейся через 1-

3 года после лечения и схожей по симтоматике с диабетической ретинопатией. Более высокие дозы могут даже вызывать окклюзию центральной артерии сетчатки с острой потерей зрения. Радиационные поражения зрительного нерва и хиазмы наблюдаются при дозе свыше 50 Гр при проведении лучевой терапии опухолей мозга.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

При облучении средостения в дозе свыше 40Гр могут возникать радиационные поражения перикарда, миокарда, клапанов и проводящей системы сердца.

ЛЕГКИЕ.

Изменения со стороны легких могут проявляться через 2-6 месяцев в виде острого пульмонита или через 6 и более месяцев в виде пневмосклероза и зависят от объема облучаемой легочной ткани и дозы. При тотальном облучении легких толерантной считается доза до 10 Гр, при облучении средостения доза на прилегающую легочную ткань не должна превышать 30-

35 Гр. Нарушения вентиляционной функции легких могут возникать также в результате деформации грудной клетки при мантийном облучении по поводу лимфогранулематоза.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ.

Симптомы острого лучевого эзофагита при облучени шеи и средостения могут проявляться через 2-4 недели, при дозах, не превышающих

40 Гр эти симптомы купируются с применением симптоматической терапии,

доза свыше 45 Гр может приводить к стриктуре пищевода. Усилению поражающего действия радиации на пищевод способствует сочетание лучевой терапи с доксорубицином. Радиационные гепатиты встречаются достаточно редко, т.к. в настоящее время доза при тотальном облучении печени не превышает 25 Гр, однако к тотальному облучению печени следует подходить очень осторожно с учетом сочетанного действия радиации и химиотерапии. Частота возникновения острых симптомов радиационного

78

энтерита зависит от объема облучения кишечника, дозы и сочетания облучения с химиопрепаратами, в частности с актиномицином Д.

ПОЧКИ.

При облучении живота превышение дозы на здоровую почку в 15 Гр может приводить к нефропатии. Применение химиопрепаратов, выводящихся через

Эффект радиотерапии на функцию яичников зависит как от дозы облучения,

так и от возраста, в котором проводилась лучевая терапия. При облучении малого таза доза на яичники свыше 20 Гр в большинстве случаев приводит к стойкой дисфункции яичников. При необходимости использования более высоких доз на область таза, в частности при лечении лимфогранулематоза,

возможно выполнение овариопексии.

ЯИЧКИ.

Большинство исследований указывает на очень высокую чувствительность яичек к радиации у взрослых. Гораздо меньше информации имеется об эффекте облучения яичек у детей. В основном это касается прямому облучению яичек при острых лейкозах, вызывающему снижению уровня тестостерона, олиго и аспермии, однако оценить влияние радиации при острых лейкозах трудно, т.к. эти больные получают интенсивную полихимиотерапию. Во всех остальных случаях при облучении области таза следует стремиться к максимально возможной защите яичек даже от

рассеянного излучения с помощью специальных блоков.

МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ.

Гипоплазия молочных желез отмечается уже при дозе 10 Гр, особенно если в зону облучения входят ареола и сосок, и является довольно частым осложнением при облучении грудной клетки у девочек в препубертатном периоде.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

79

Гипотиреоидизм, гиперпаратиреоидизм наблюдаются при облучении шеи при дозах свыше 20Гр и тредуют дальнейшей коррекции. Облучение области гипофиза и гипоталамуса в дозах свыше 50 Гр также могут вызывать серьезные эндокринные нарушения.

В связи со значительными достижениями в лечении детей со злокачественными заболеваниями, большинство этих детей, излечившись от опухолей, пополнят взрослую популяцию. Поэтому в настоящее время серьезное внимание уделяется исследованию отдаленных последствий лечения и качеству жизни этих больных. Сегодня проводятся исследования,

выявляющие связь между конкретными лечебными агентами и последствиями, возникающими вследствие их применения. Для этого в США создана специальная группа по изучению поздних осложнений противоопухолевого лечения (Late Effects Study Group). В наблюдении за излечившимися детьми должны принимать участие не только детские онкологи, но и специалисты других профилей (эндокринологи, хирурги-

ортопеды, офтальмологи, невропатологи и другие).

Одним из наиболее важных и заметных осложнений лечения является задержка роста и развития ребенка, что может быть следствием прямого и непрямого воздействия лучевой терапии. Прямое воздействие радиации возникает при локальном облучении: укорочение роста при облучении тел позвонков (кранио-спинальное облучение при опухолях мозга), длинных трубчатых костей, при вовлечении в облучение зон роста. Задержка роста может быть следствием непрямого воздействия на растущие ткани через нарушение гормональной регуляции вследствие облучения гипоталамо-

гипофизарной области (снижение продукции соматотропного гормона) и

области щитовидной железы (снижение продукции тиреотропного гормона).

Гипоталамическая дисфункция может также проявляться либо в ускоренном,

либо замедленном половом развитии. Краниальное облучение в дозе 18 Гр у некоторых больных уже может вызывать гормональные дисфункции.

Факторами, определяющими степень задержки роста, являются доза

80