Лучевая терапия: осложнения со стороны сердечно-сосудистой
системы
Возможно, что облучение большого объема ткани сердца высокими дозами ускоряет развитие ишемической болезни сердца. Однако ИБС - это полиэтиологическая болезнь, и поэтому роль ионизирующего излучения в ее развитии оценить трудно.
Облучение сердца может привести к острому перикардиту. Он проявляется болью в груди и лихорадкой, иногда обнаруживают перикардиальный выпот. Симптомы появляются через несколько месяцев после облучения и обычно проходят самостоятельно. Чаще всего при лучевом поражении сердца появляется бессимптомный перикардиальный выпот, который обнаруживают при рентгенологическом исследовании грудной клетки или ЭхоКГ.
Лучевой констриктивный перикардит обычно развивается после облучения большого объема ткани сердца в дозе более 40 Гр. Риск констриктивного перикардита значительно увеличивается при дозе облучения сердца больше 50 Гр.
Хроническое лучевое поражение сердца может развиться через 6
месяцев, а иногда через несколько лет после облучения сердца. Клинические проявления (одышка, боль в груди, набухание шейных вен , плевральный выпот, парадоксальный пульс) - следствие панкардита и фиброза всех оболочек сердца ( перикарда, миокарда и эндокарда ).
Лучевая терапия: осложнения со стороны легких
Лучевой пневмонит возникает через 3-6 нед после облучения большого участка легкого в дозе выше 25 Гр. Он протекает в две стадии. На ранней стадии могут наблюдаться одышка, кашель и лихорадка. Одышка
71
возникает относительно редко. Иногда лучевой пневмонит протекает бессимптомно и выявляется только при рентгенологическом исследовании грудной клетки. На рентгенограмме обнаруживают затемнение,
соответствующее границам поля облучения.
Отличить лучевой пневмонит от поражения легких иной этиологии можно при помощи КТ. Риск лучевого пневмонита можно снизить при рациональном планировании курса лучевой терапии и уменьшении общей дозы облучения. Облучение большого объема легочной ткани высокими дозами может привести к развитию пневмосклероза и дыхательной недостаточности. Одышка и кашель могут быть изнуряющими.
Глюкокортикоиды оказывают быстрый эффект на ранней стадии лучевого пневмонита, особенно при гипоксемии, но практически бесполезны при развитии пневмосклероза. Снижать их дозу следует очень осторожно,
чтобы избежать обострения пневмонита (такое обострение иногда бывает смертельным). Профилактическое назначение глюкокортикоидов вряд ли целесообразно. Также назначаются антибиотики, инфузионная терапия,
радиопротекторы (актовегин), витамины группы А и Е.
Если пневмонит протекает не очень тяжело, ограничиваются симптоматическим лечением, включающим назначение бронходилататоров и ингаляций кислорода.
Лучевая терапия: осложнения со стороны ЖКТ
Немногочисленные исследования на людях показывают, что эпителий ЖКТ поражается на ранних стадиях лучевой терапии. В
подслизистом слое расширяются капилляры, он становится отечным.
Выздоровление наступает через несколько недель после окончания лучевой терапии при условии, что сохранилось достаточное количество стволовых клеток.
72
Отделы ЖКТ различаются по радиочувствительности. Облучение часто вызывает боль в эпигастрии, потерю аппетита, тошноту и рвоту,
напоминающие острый гастрит. Фракционированное облучение по достижении суммарной дозы 15-20 Гр часто приводит к снижению кислотности желудочного содержимого. Чувствительность желудка к облучению повышается при внутривенном введении противоопухолевых препаратов, например фторурацила.
Стволовые клетки кишечного эпителия расположены в криптах.
Вновь образованные клетки по мере дифференцировки перемещаются вверх по стенке крипты. Эпителий тонкой кишки полностью обновляется за 3-6
суток - то есть быстрее, чем любая другая ткань. Мертвые клетки обнаруживаются в слизистой через 12-24 ч после первого сеанса облучения.
Благодаря высокой способности эпителия к регенерации обычный курс лучевой терапии редко вызывает полную гибель эпителия, хотя могут наблюдаться отдельные эрозии. Через 2-3 нед после облучения гистологическая картина становится практически нормальной.
Острый лучевой энтерит проявляется тошнотой, рвотой, поносом и болью в животе. Понос связан с нарушением всасывания и дисбактериозом.
Тяжесть поражения зависит от дозы и объема облученных тканей.
Хронический лучевой энтерит проявляется поносом, болью в животе,
тошнотой, рвотой, нарушением всасывания, иногда возникает кишечная непроходимость. Кроме того, при хроническом лучевом энтерите возможны образование спаек, перфорация кишки, формирование кишечных свищей и стеноз облученной части кишки.
Большая часть симптомов хронического лучевого энтерита появляется в срок от 6 месяцев до 5 лет после завершения лучевой терапии.
73
Консервативное лечение обычно устраняет симптомы лучевого энтерита. Помогает бесшлаковая или элементная диета. Если консервативное лечение безуспешно, нередко приходится прибегать к операции.
Лучевая терапия: осложнения со стороны мочевого пузыря
Симптомы лучевого цистита обычно появляются через 3-6 недель после начала лучевой терапии и исчезают через 3-4 недели после ее окончания. Обычно больные жалуются на частое болезненное мочеиспускание. При цистоскопии обнаруживают диффузные изменения слизистой, напоминающие острый цистит, а иногда - эрозии и язвы. В
отсутствие инфекции проводят симптоматическое лечение. Острый лучевой цистит протекает тяжелее на фоне лечения противоопухолевыми препаратами, например циклофосфамидом.
Поздние проявления лучевого поражения мочевого пузыря при высоких дозах облучения - интерстициальный фиброз, телеангиэктазии и изъязвление. Расширенные сосуды легко разрываются, приводя к безболевой гематурии. Эти изменения часто принимают за рецидив или прогрессирование опухоли.
Дозы, превышающие 60 Гр, могут вызвать сморщивание мочевого пузыря.
Лучевая терапия: осложнения, половые железы
Сперматогонии типа В чрезвычайно чувствительны к ионизирующему излучению. Сперматогонии типа А в целом более устойчивы, хотя их радиочувствительность значительно изменяется в течение их длительного клеточного цикла. Клетки Сертоли и клетки Лейдига менее чувствительны к облучению, чем сперматогонии. Облучение яичек в
74
дозе даже 0,75 Гр вызывает повышение концентрации фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов в крови.
Для повреждения сперматогониев типа В достаточно 0,1 Гр. Доза,
вызывающая постоянное бесплодие у здорового мужчины при однократном воздействии, точно не установлена; считается, что она составляет 6-10 Гр.
После фракционированного облучения дозами по 0,8-1 Гр число сперматозоидов обычно нормализуется через 9-18 месяцев.
Чувствительность яичников к ионизирующему излучению зависит от возраста. Разовая доза 3-4 Гр вызывает аменорею практически у всех женщин старше 40 лет. Оогенез у молодых женщин намного устойчивее к действию ионизирующего излучения, чем сперматогенез у мужчин.
Лучевые осложнения: особенности у детей.
Успехи в лечении опухолей у детей в последние годы и длительный период наблюдения за влиянием лечения на рост и развитие выявили некоторые особенности.
Отдаленный эффект радиации на развитие скелетной и мышечной ткани у детей существенно отличается от таковых у взрослых и проявляется более заметно. В то же время репаративные способности некоторых органов и тканей у детей могут быть большими, чем у взрослых.
КОЖА.
До использования источников мегавольтной терапии лучевые реакции со стороны кожи и подкожной клетчатки существенно ограничивали возможности применения высоких доз облучения и влияли на качество последующей жизни. В последние годы с применением линейных ускорителей удается значительно снизить нагрузки на кожу и подкожную клетчатку, и реакции со стороны кожи в виде эпидермита или эритемы довольно редки, т.к. доза на кожу редко превышает 30-35 Гр. Однако не
75