Материал: ЛТИ у детей

Комментарии: Проведение превентивной химиотерапии ЛТИ уменьшает риск развития

туберкулеза в дальнейшем в 5-7 раз [1 – 5, 13, 14].

3.1.1. Показания к превентивной химиотерапии:

•положительные и сомнительные реакции на АТР;

•положительные реакции на тесты, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН-

;

•наличие контакта с больными туберкулезом;

•высокий риск развития туберкулеза (иммунодефицитные состояния, лечение препаратами, вызывающими иммуносупрессию и др.).

3.1.2. Рекомендуется соблюдение основных принципов проведения превентивной

химиотерапии при ЛТИ.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –

1++).

Комментарии: Соблюдение основных принципов проведения превентивной химиотерапии повышает ее эффективность – предупреждение заболевания туберкулезом в дальнейшем

[1 - 5, 13, 14).

1) Прием противотуберкулезных препаратов (ПТП) строго под контролем медицинского работника в условиях:

•туберкулезного санатория, специализированного детского сада;

•стационара круглосуточного пребывания (детское отделение);

•стационара дневного пребывания;

•амбулаторного лечения (при изоляции источника заражения) с привлечением лечебно-

профилактического учреждения общей лечебной сети (близость от места проживания,

фельдшерско-акушерского пункта (ФАП).

2) Повышение приверженности родителей (законных представителей) к проведению превентивной химиотерапии:

•проведение бесед с родителями;

•приглашение родителей на ВК противотуберкулезного учреждения при высоком риске заболевания туберкулезом и низкой приверженности к лечению.

3)Интермиттирующий метод приема ПТП только при плохой их переносимости.

Рифампицин интермиттирующим методом использовать не рекомендуется.

3.1.3. Препараты для лечения ЛТИ. Рекомендуется назначение противотуберкулезных препаратов I ряда длительностью от 3 до 6 месяцев (превентивная химиотерапия) (таблица

4).

21

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –

1++).

Комментарии: Главным критерием эффективности превентивной химиотерапии является отсутствие заболевания туберкулезом в дальнейшем [1 - 5, 13, 14].

** препараты входят в перечень ЖНВЛП

Принятые обозначения ПТП: H-изониазид, E-этамбутол, Z-пиразинамид, R-

рифампицин.

При выборе препаратов для проведения превентивной химиотерапии рекомендуется учитывать возрастные и медицинские противопоказания для того или иного препарата.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –

1+).

Комментарии: При проведении превентивной химиотерапии ЛТИ необходимо оценить

потенциальную пользу от лечения и риск развития побочных и нежелательных реакций

на препараты [1, 3, 4, 5].

производные изоникотиновой кислоты (изониазид, метазид) противопоказаны при судорожных состояниях, в частности эпилепсии; с осторожностью необходимо назначать при заболеваниях печени, после перенесенного гепатита;

этамбутол не назначают детям до 12 лет; противопоказан при диабетической ретинопатии, неврите зрительного нерва;

пиразинамид противопоказан при подагре, с осторожностью необходимо назначать при заболеваниях печени, перенесенном гепатите, метаболической нефропатии – уратурии;

рифампицин противопоказан при активном гепатите.

22

При появлении побочных реакций рекомендована отмена препарата на 5-7 дней, проводится симптоматическая коррекция побочных реакций. В случае появления побочных реакций после возобновления лечения, препарат, вызвавший эти побочные явления, заменяется другим противотуберкулезным препаратом основного ряда. Этамбутол назначается при возможности осмотра ребенка окулистом.

При развитии неустранимых побочных реакций на прием противотуберкулезных препаратов проведение превентивной химиотерапии далее не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –

1+).

Комментарии: При проведении превентивной химиотерапии ЛТИ необходимо оценить потенциальную пользу от лечения и риск развития побочных и нежелательных реакций на препараты [1, 3, 4, 5].

3.1.4. Режимы превентивной химиотерапии.

Проведение режимов превентивной химиотерапии ЛТИ рекомендуется в зависимости от факторов риска развития туберкулеза и результатов реакции на АТР (таблица 5). Аббревиатура режимов превентивной химиотерапии применена с учетом новой медицинской технологии (№ ФС-2007/137, 2008) «Лечение детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией» [13].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –

1+).

Комментарии: Режимы превентивной химиотерапии ЛТИ назначаются в зависимости от факторов риска развития туберкулеза и положительной реакции на АТР или на высвобождение ИФН- [3, 4, 13, 14 ].

Сокращения: H – изониазид, R – рифампицин, Z – пиразинамид, E – этамбутол

⃰ Рифампицин назначается по решению врача в условиях туберкулезного стационара или санатория.

Рекомендуется преимущественное назначение двухкомпонентных режимов

превентивной химиотерапии в сочетании изониазида с этамбутолом, изониазида с

пиразинамидом, изониазида с рифампицином.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –

1++).

Комментарии: Сочетание рифампицина с пиразинамидом нежелательно из-за более высокого риска гепатотоксичности [4].

В исключительных случаях возможна монотерапия изониазидом не менее 6

месяцев.

Нулевой А (0А) режим – назначают 2 противотуберкулезных препарата на 3

месяца (90 доз).

Нулевой Б (0Б) режим – назначают 2 противотуберкулезных препарата на 6

месяцев (180 доз).

3.1.5. В настоящее время возможности рекомендаций проведения превентивной химиотерапии у пациентов из очагов туберкулезной инфекции с множественной лекарственной устойчивостью МЛУ МБТ (устойчивость к сочетанию H, R)

ограничиваются отсутствием качественных фактических данных.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –

2+).

Комментарии: Следует иметь ввиду, что инфицирование могло произойти лекарственно чувствительным штаммом МБТ. Отсутствие превентивной химиотерапии должно компенсироваться тщательным контролем развития активного туберкулеза и увеличением длительности наблюдения за пациентом. Если предполагаемый риск заболевания высок, то врачами-клиницистами может быть назначена превентивная химиотерапия. Рекомендуется либо стандартный режим лечения ЛТИ, либо индивидуальный режим с учетом чувствительности МБТ у предполагаемого источника.

[3, 4].

Рекомендуется тщательно и всесторонне изучить данные анамнеза и результатов обследования каждого пациента индивидуально, чтобы оценить степень возможного риска развития туберкулеза и потенциальный вред от лечения. Таким образом,

24

рекомендации ведения пациентов из очагов туберкулезной инфекции с МЛУ могут быть сведены к следующим принципам:

1). Если превентивная химиотерапия не назначается, то следует увеличить длительность наблюдения за контактным пациентом до 2 лет после разобщения из контакта, в очаге с летальным исходом у больного-источника – до 4 лет.

2). Если потенциальный риск развития активного туберкулеза у пациента высок (младший возраст ребенка, отсутствие вакцинации против туберкулеза, ВИЧ-инфекция и др.), то решением ВК может быть назначена превентивная химиотерапия. В этом случае рекомендуется:

обязательное разобщение ребенка с источником заражения;

исключается лечение одним ПТП;

основные рекомендуемые ПТП: изониазид, пиразинамид, этамбутол;

доза изониазида увеличивается до 15-20 мг/кг/сутки (не более 0,6 г/сутки);

ПТП второго ряда не назначаются;

соблюдение рекомендаций по клиническому и иммунологическому мониторингу

(рентгенологическое обследование, иммунодиагностика не реже 1 раза в 6 месяцев, по показаниям - чаще).

3.1.6. Рекомендуются препараты для профилактики и купирования побочных реакций на противотуберкулезные препараты.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –

1+).

Комментарии: При проведении превентивной химиотерапии ЛТИ необходимо оценить

потенциальную пользу от лечения и риск развития побочных и нежелательных реакций

на препараты [1, 3, 4].

•пиридоксин (витамин В6) назначают в возрастной дозировке на всем протяжении превентивной химиотерапии;

•гепатопротекторные препараты назначают в возрастной дозировке курсами или на всем протяжении превентивной химиотерапии (карсил, Лив.52, эссенциале, др.)

•антигистаминные препараты (по показаниям).

3.1.7. Рекомендуется динамическое обследование ребенка при проведении превентивной

химиотерапии – клинический мониторинг.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –

1+).

25