Материал: ЛТИ у детей

Таблица 2

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –

1++).

Комментарии: При наличии указанных факторов риск заболевания туберкулезом повышается [1, 2, 3, 4, 5, 15, 16].

1.3. Эпидемиология

Распространенность ЛТИ может быть определена только в условиях сплошного обследования населения при помощи иммунологических тестов на туберкулезную инфекцию. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) треть населения земного шара инфицировано микобактериями туберкулеза. Организационные подходы к

6

обследованию детского населения на туберкулезную инфекцию в разных странах неодинаковы. Существуют страны, в которых массовые обследования проводятся лишь в группах риска, такой подход возможен в условиях невысокой заболеваемости туберкулезом в целом. В Российской Федерации нормативными документами определено массовое обследование всего детско-подросткового населения 1, 2.

__________________________________________________________________

1 Приказ Минздрава России от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» 2 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2014 г. № 951 «Об утверждении методических

рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»

1.4. Кодирование по МКБ 10

R 76.1 - анормальные реакции на туберкулиновую пробу

1.5. Классификация

В развитии туберкулезной инфекции принято выделять:

•ранний период первичной туберкулезной инфекции (РППТИ) – первый год с момента инфицирования ребенка МБТ;

•инфицирование МБТ.

2.Диагностика

Выявление лиц с ЛТИ возможно лишь при проведении обследования здорового населения, что соответствует соблюдению принципа приоритета профилактики 1.

__________________________________________________________________

1 Федеральный закон от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

В Российской Федерации рекомендовано проведение массового обследования

(скрининга) детско-подросткового населения на туберкулезную инфекцию – массовая иммунодиагностика, при помощи которой в условиях общей лечебной педиатрической сети осуществляется отбор лиц с вероятностью наличия ЛТИ. Дети обследуются с 12-

месячного возраста до 17 лет включительно 1 раз в год.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –

1++).

Комментарии: Массовая иммунодиагностика позволяет обеспечить эффективность работы по раннему выявлению туберкулеза у детей и подростков и сформировать группы риска, подлежащие наблюдению у врача-фтизиатра с целью предотвращения заболевания туберкулезом [1, 2, 5, 8, 9, 10, 11].

7

• Детей младше 8 лет рекомендовано обследовать при помощи внутрикожной пробы с аллергеном туберкулезным очищенным в стандартном разведении – туберкулином, биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах. Действие туберкулина основано на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для Mycobacterium tuberculosis антигены. Проводится внутрикожная проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами. При внутрикожном введении туберкулин вызывает специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –

1++).

Комментарии: В условиях обязательной вакцинации БЦЖ туберкулиновые пробы для определения показателя инфицированности имеют относительное значение. В связи со сложностью, а иногда и невозможностью на первых этапах наблюдения,

дифференциальной диагностики инфекционной и поствакцинальной аллергии,

инфицированность туберкулезом у детей устанавливают ретроспективно при сопоставлении туберкулиновых реакций на протяжении ряда лет с учетом ревакцинации БЦЖ [1 - 5].

Проведение массовой иммунодиагностики при помощи пробы Манту рекомендовано для решения следующих задач:

1)выявление инфицирования МБТ;

2)выявление туберкулеза у детей;

3)отбор лиц для вакцинации и ревакцинации против туберкулеза;

4)формирование групп риска заболевания туберкулезом.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –

1++).

Комментарии: Вакцинации (дети старше двух месяцев, не получившие прививку в роддоме) и ревакцинации (дети в возрасте 6-7 лет) против туберкулеза подлежат дети,

имеющие отрицательную пробу Манту. Положительная проба Манту требует проведения дифференциальной диагностики между поствакцинальной и инфекционной аллергии [1, 2, 5].

Рекомендовано проведение пробы по назначению врача специально подготовленной медицинской сестрой, имеющей допуск к постановке внутрикожных тестов.

8

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –

1++).

Комментарии: Препарат вводят строго внутрикожно. Для проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы с косым срезом. Перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности. Флакон с препаратом после вскрытия допускается хранить не более 2 часов. Шприцем набирают

0,2 мл (две дозы) препарата и выпускают раствор до метки 0,1 мл в стерильный ватный тампон. Пробу проводят обследуемым в положении сидя. После обработки участка кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья 70% этиловым спиртом, в

верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверхности вводят 0,1 мл препарата [5].

Рекомендована следующая интерпретация реакций на пробу Манту:

1)отрицательная (полное отсутствие инфильтрата-папулы и гиперемии; уколочная реакция 0 – 1 мм);

2)сомнительная (инфильтрат-папула 2 – 4 мм или только гиперемия любого размера без инфильтрата);

3)положительная (инфильтрат-папула диаметром 5 мм и более).

Положительные реакции на пробу Манту в свою очередь рекомендовано

подразделять на:

1)слабоположительные (папула 5 – 9 мм);

2)средней интенсивности – умеренные (папула 10 – 14 мм);

3)выраженные (папула 15 – 16 мм);

4)гиперергические (у детей и подростков папула 17 мм и более, у взрослых папула 21 мм и более; или папула любого размера при наличии везикуло-некротической реакции,

лимфангоита, отсевов).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –

1++).

Комментарии: Реакция на пробу Манту свидетельствует о наличии в организме гиперчувствительности замедленного типа на весь комплекс антигенов МБТ.

Положительная реакция на пробу Манту может свидетельствовать: 1) о

поствакцинальной аллергии вследствие активной иммунизации против туберкулеза

(вакциной БЦЖ, БЦЖ-М); 2) о наличии в организме туберкулезной инфекции [1 -5].

Как правило, тщательное изучение динамики туберкулиновых проб (в сочетании с данными анамнеза и возрастом ребенка) позволяет с большой долей вероятности зарегистрировать у ребенка ПВА. Уметь ориентироваться в результатах массовой

9

туберкулинодиагностики должен прежде всего врач-педиатр, чтобы своевременно направить пациента к врачу-фтизиатру.

Рекомендованные критерии, позволяющие дифференцировать ПВА и инфекционную аллергию, представлены в таблице 3. Ребенок, реагирующий на пробу Манту, после исключения поствакцинального характера реакций должен быть направлен к врачу-фтизиатру для решения вопроса о необходимости диспансерного наблюдения.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –

1++).

Комментарии: Дифференциальная диагностика ПВА и инфекционной аллергии носит

субъективный характер [1 - 5].

• Среди детей с 8 до 17 лет включительно ежегодный скрининг с целью выявления лиц с риском заболевания туберкулезом рекомендовано проводить при помощи пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (ДИАСКИНТЕСТ®) (АТР).

10