Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –
1++).
Комментарии: Отсутствие необходимости отбора детей старше 7 лет на ревакцинацию против туберкулеза и большая частота наличия у детей положительных реакции на пробу Манту делают ее проведение в данной возрастной группе нецелесообразной [8 – 11, 17].
АТР в стандартном разведении представляет собой рекомбинантный белок,
продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli
BL21(DE3)/pCFP-ESAT, разведенный в стерильном изотоническом фосфатном буферном растворе, с консервантом (фенол). Содержит два компонента, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. Регистрационный номер: ЛСР–006435–08. Действие препарата АТР основано на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для Mycobacterium tuberculosis антигены. При внутрикожном введении АТР вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа.
Внутрикожный тест с АТР может быть рекомендован как эталонный метод для выявления лиц на ранних стадиях активного туберкулезного процесса и с высоким риском развития заболевания.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –
1++).
Комментарии: Внутрикожный тест с АТР обладает: 1) максимально высокой чувствительностью (98 - 100%) - частота положительных реакций у лиц, больных туберкулезом с активным процессом; 2) максимально высокой специфичностью (90100%) - частота отрицательных реакций у лиц, не инфицированных M. tuberculosis,
излеченных от туберкулеза; 3) отсутствием развития положительной реакции,
связанной с БЦЖ вакцинацией; 4) минимальной частотой проявлений неспецифической аллергии; 5) минимальной частотой избыточно сильных реакций [6, 7, 8, 10, 14, 17].
При проведении иммунодиагностики с помощью АТР рекомендовано решение следующих задач:
1)диагностика туберкулеза и оценка активности процесса;
2)выявление лиц с высоким риском развития активного туберкулеза;
3)дифференциальная диагностика туберкулеза;
11
4)дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии
(гиперчувствительности замедленного типа);
5) оценка эффективности противотуберкулезного лечения в комплексе с другими
методами.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –
1++).
Комментарии: Положительные реакции на АТР свидетельствуют о наличии гиперчувствительности замедленного типа на рекомбинантный белок CFP10-ESAT6,
отсутствующий в вакцинном штамме БЦЖ [6]. Техника постановки внутрикожной пробы с АТР идентична постановке пробы Манту.
Лицам, у которых в анамнезе имелись проявления неспецифической аллергии,
пробу с АТР, так же, как и пробу Манту, рекомендуется проводить на фоне приема десенсибилизирующих препаратов в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –
2++).
Комментарии: Использование десенсибилизирующих препаратов позволяет уменьшить проявления у ребенка аллергии немедленного типа [2, 5].
Рекомендована следующая интерпретация реакций на пробу с АТР:
1) отрицательная – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии
«уколочной реакции» до 2-3 мм (возможно в виде «синячка»);
2)сомнительная – при наличии гиперемии любого размера без папулы;
3)положительная – при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.
Рекомендовано выделение следующих ответных положительных кожных реакций на АТР:
1)слабо выраженная – при наличии инфильтрата размером до 5 мм.
2)умеренно выраженная – при размере инфильтрата 5-9 мм;
3)выраженная – при размере инфильтрата 10 мм и более;
4)гиперергическая – при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-
некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера
инфильтрата.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –
1++).
12
Комментарии: Отсутствие влияния на выраженность реакций вакцинации против туберкулеза позволяет расценивать результат как гиперергический с 15 мм и выше [6, 17].
• На участке врача-педиатра рекомендовано выделение групп риска, подлежащих обследованию на туберкулез 2 раза в год. Иммунодиагностика проводится 2 раза в год детям, имеющим следующие заболевания/состояния:
1)отсутствие вакцинации против туберкулеза – обследование детей проводится, начиная с возраста 6 месяцев;
2)сахарный диабет, язвенная болезнь;
3) хронические неспецифические заболевания бронхолегочной и мочевыводящей систем;
4)ВИЧ-инфекция;
5)длительный прием (более 1 месяца) иммуносупрессорной терапии (цитостатические препараты, кортикостероиды);
6)прием генно-инженерных биологических препаратов (блокаторов фактора некроза опухоли-альфа).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –
1++).
Комментарии: Проведение обследования на туберкулезную инфекцию в указанных группах риска 2 раза в год позволяет обеспечить повышение эффективности работы по раннему выявлению туберкулеза в общей лечебной сети [1 - 5, 16].
• В настоящее время рекомендовано применение разработанных, разрешенных для применения на территории Российской Федерации, диагностических тестов на туберкулезную инфекцию для применения in vitro (T-SPOT.TB), основанных на высвобождении Т-лимфоцитами интерферона-гамма (ИФН- ) под влиянием специфических антигенов. Данные тесты могут быть использованы при наличии медицинских показаний либо по желанию родителей.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –
1+).
Комментарии: Пробы на высвобождение ИФНимеют высокое прогностическое значение: лица с положительными результатами заболевают в течение двух последующих лет гораздо чаще, чем туберкулиноположительные. Это является аргументом для первоочередного проведения у лиц с положительными результатами этих проб превентивной химиотерапии [3, 4].
13
• Рекомендовано выявление лиц с ЛТИ среди пациентов, контактных с больными
активным туберкулезом при эпидемиологическом расследовании очага туберкулезной
инфекции.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –
1++).
Комментарии: Своевременное проведение профилактических противотуберкулезных мероприятий в отношении контактных лиц позволяет снизить заболеваемость в очагах туберкулезной инфекции в 5 – 7 раз [1, 2, 3, 4, 5, 7].
Рекомендовано по результатам массовой иммунодиагностики осуществление врачом-педиатром отбора лиц с вероятностью наличия ЛТИ .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –
1++).
Комментарии: Своевременное направление детей и подростков к врачу-фтизиатру позволяет обеспечить эффективность работы по раннему выявлению туберкулеза у детей и подростков и сформировать группы риска, подлежащие наблюдению у врача-
фтизиатра с целью предотвращения заболевания туберкулезом [1, 2, 5, 8, 9, 10, 11].
Всоответствии с данными рекомендациями показаниями для направления ребенка
кврачу-фтизиатру являются:
1)впервые положительная реакция на пробу Манту, не связанная с предшествующей вакцинацией против туберкулеза («вираж»);
2)усиливающаяся чувствительность к туберкулину;
3)выраженная и гиперергическая чувствительность к туберкулину;
4)сомнительные и положительные реакции на АТР;
5)положительные реакции на тесты in vitro, основанные на высвобождении Т-
лимфоцитами ИФН- в ответ на специфические антигены МБТ.
Рекомендовано при направлении детей к врачу-фтизиатру предоставлять
следующие сведения:
1)о вакцинации (ревакцинации) против туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М);
2)результаты предыдущих иммунологических тестов;
3)о контакте с больными туберкулезом;
4)результаты флюорографического обследования окружения ребенка;
5)перенесенные хронические и аллергические заболевания;
6)предыдущие обследования у фтизиатра;
7)наличие сопутствующей патологии (по заключению врачей-специалистов).
14
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –
1++).
Комментарии: Тщательный сбор анамнеза позволяет формировать группы высокого риска заболевания туберкулезом с проведением полного объема профилактических противотуберкулезных мероприятий [1, 2, 5, 8, 9, 10, 11].
Детям, выявленным в условиях общей лечебной педиатрической сети, с целью исключения локального туберкулеза рекомендовано проведение дальнейшей диагностики под наблюдением врача-фтизиатра, включающей сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, лабораторную и инструментальную диагностику, иммунодиагностику.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –
1++).
Комментарии: Наиболее частой формой туберкулеза у детей является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, имеющий объективные трудности при постановке диагноза. С целью предупреждения как гипо-, так и гипердиагностики активного локального туберкулеза у детей рекомендуется использование всего комплекса диагностических методов [1 - 5, 12).
2.1. Жалобы и анамнез.
Рекомендовано выяснение наличия жалоб на:
1)ухудшение общего состояния;
2)повышение температуры тела до субфебрильной (постоянно или периодически);
3)ухудшение аппетита, снижение массы тела;
4)появление повышенной возбудимости или наоборот, сниженной активности ребенка,
повышенная потливость (чаще ночная);
4)головная боль;
5)тахикардия;
6)кашель, продолжающийся более 3 недель;
7)боль в грудной клетке;
6) локальное поражение органов и систем.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –
1++).
Комментарии: При ЛТИ жалобы обычно отсутствуют [1 - 5].
При сборе анамнеза рекомендовано включение следующих сведений:
1)динамика иммунологических тестов;
2)сведения о вакцинации против туберкулеза;
15