3)контакт с больными туберкулезом (длительность, периодичность);
4)предыдущее лечение у фтизиатра, его контролируемость;
5)сопутствующая патология с заключением соответствующих специалистов;
6)длительное лечение какими-либо препаратами;
7)обязательным является обследование окружения ребенка на туберкулез – всем членам семьи проводится флюорография органов грудной клетки.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –
1++).
Комментарии: Полнота сбора анамнеза позволяет, во-первых, более точно оценить риск заболевания туберкулезом, во-вторых, принять решение о необходимости проведения профилактического лечения [1 - 5].
2.2. Физикальное обследование.
При осмотре пациента рекомендовано определение:
1) симптомов интоксикации (бледность кожных покровов, синева под глазами,
уменьшение подкожно-жирового слоя);
2)параспецифических реакций (незначительное безболезненное увеличение нескольких групп периферических лимфатических узлов (микрополиадения), незначительное увеличение печени, реже селезенки, функциональный систолический шум в области сердца, рецидивирующие коньюнктивиты и т.д.);
3)симптомов локального поражения органов и систем.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –
1+).
Комментарии: Симптомы интоксикации и локального поражения органов и систем у лиц с ЛТИ отсутствуют. Наличие интоксикационного синдрома (повышение температуры тела, потливость, слабость, снижение массы тела), респираторного синдрома (кашель, боль в груди), параспецифических реакций свидетельствуют о наличии локального туберкулеза [1, 2, 5].
2.3. Лабораторная диагностика.
Рекомендовано проведение следующих лабораторных методов:
2.3.1.Общий анализ крови.
2.3.2.Общий анализ мочи.
2.3.3.При выявлении изменений в общем анализе мочи проводится исследование мочи на МБТ методами:
1) бактериоскопии;
16
2)молекулярно-генетическими методами;
3)посев на жидкие питательные среды;
4)посев на плотные питательные среды.
2.3.4. Анализ крови на иммунный статус (по показаниям).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –
1++).
Комментарии: При ЛТИ изменения при проведении вышеперечисленных методов
обследования отсутствуют [1 -5].
2.4. Инструментальная диагностика.
Рекомендуется для исключения локального поражения органов и систем, прежде
всего органов дыхания.
2.4.1.Обзорная рентгенография органов грудной клетки.
2.4.2.Линейная томография грудной клетки проводится по показаниям при отсутствии возможности проведения компьютерной томографии (КТ).
2.4.3.КТ (многосрезовая компьютерная томография).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –
1++).
Комментарии: У лиц с ЛТИ лучевые методы позволяют исключить локальное поражение
органов грудной клетки [1 – 5].
Рекомендованы следующие показания для КТ грудной клетки:
1)положительные тесты, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН- в ответ на специфические антигены МБТ и/или с АТР;
2)клинические симптомы, характерные для туберкулеза;
3)любые выявленные при рентгенографии изменения органов дыхания;
4)данные анамнеза о перенесенном туберкулезе органов дыхания.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –
1++).
Комментарии: Проведение КТ грудной клетки проводится при высоком риске заболевания туберкулезом [1 -5].
При проведении КТ рекомендуется руководствоваться следующими положениями: 1) критерии оценки внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) при КТ органов грудной полости:
• Лимфатические узлы средостения и корней легких обычно имеют овальную,
бобовидную или веретенообразную форму. В связи с этим при КТ и МРТ лимфоузлы
17
измеряют по короткому и длинному диаметру, которые совпадают только при
шаровидной форме узла.
•Размер некальцинированного лимфатического узла определяется путем измерения его короткого диаметра электронной линейкой на DICOM изображениях при анализе их на рабочей станции. Размер лимфатического узла может быть корректно измерен при его величине более 5 мм. Измерения размеров узлов на твердых копиях томографических изображений (пленка, термобумага и др.) не допускается.
•Лимфатический узел считается увеличенным при величине его короткого диаметра более 7 мм для пациентов в возрасте до 7 лет; свыше 10 мм для пациентов старше 7 лет.
•С целью правильной оценки размеров лимфатических узлов КТ исследование должно быть выполнено по стандартной программе сканирования органов грудной полости, при толщине томографического слоя не более 5 мм и не менее 3 мм, с использованием стандартного (не высокоразрешающего) алгоритма реконструкции. Изображения анализируются (распечатываются на пленке) в мягкотканом окне (уровень окна +35 HU,
ширина окна 350..500 HU).
•При нативном (без внутривенного контрастирования) КТ исследовании лимфатические узлы видны на фоне жировой клетчатки средостения. Не подлежат планиметрическому изменению лимфатические узлы корней легких, узлы легочных связок и узлы бифуркационной группы в средостении в связи с отсутствием или малой выраженности в этих областях жировой клетчатки. Для оценки указанных групп лимфатических узлов необходимо использовать внутривенное контрастирование при КТ или альтернативные методики (МРТ, эндоУЗИ).
•Лимфатические узлы любого размера с жировым центром не расцениваются как патологически измененные.
•Размер некальцинированного лимфатического узла является основным и единственным достоверным критерием патологи. Количество, форма, контуры, плотность и структура лимфатических узлов, изображение окружающей жировой клетчатки средостения имеют значительные индивидуальные различия, и существенно зависят от технических условий сканирования. В связи с этим они не могут служить объективными признаками патологии при томографическом исследовании. Эти признаки могут рассматриваться как дополнительные (косвенные) симптомы при наличии в лимфатических узлах кальцинатов или при увеличении размеров лимфатических узлов выше нормальных значений.
•Увеличение размеров лимфатических узлов не является специфическим признаком туберкулезного воспаления, и не может быть единственным критерием клинического
18
диагноза. Предположение о наличии очага туберкулезного воспаления в некальцинированным лимфатическом узле является вероятностным: чем больше размер лимфатического узла, тем больше вероятность патологии, и наоборот.
• Лимфатические узлы при КТ имеют тканевую плотность: выше плотности жира и жидкости, меньше плотности костей и кальцинатов. Обычно плотность составляет около
+30..+40HU, но может колебаться в широких пределах, от +10HU до +80HU.
Плотностные показатели искажаются под влиянием артефактов, при изменении толщины томографического слоя, алгоритма реконструкции, напряжения генерирования рентгеновского излучения и других технических факторов. Абсолютные значения плотности не являются свидетельством нормы или патологии.
2) Внутривенное контрастирование при обследовании пациентов из групп риска применяется по специальным показаниям в специализированных лечебных учреждениях,
имеющих право на проведение контрастных КТ исследований, при наличии подготовленных специалистов. Показания для внутривенного контрастирования при КТ:
•Выявление при нативном исследовании патологических изменений, которые не могут быть интерпретированы без внутривенного контрастирования (аномалии и пороки развития, новообразования и кисты средостения, патология сосудов и камер сердца и др.)
•Необходимость оценки лимфатических узлов корней легких в случаях, если правильный диагноз не может быть установлен другими методами и методиками.
•С целью выявления признака «краевого усиления» в увеличенных некальцинированных лимфатических узлах при дифференциальной диагностике внутригрудной лимфоаденопатии.
•Решение о проведении внутривенного контрастирования принимает врач рентгенолог,
обосновывая это решение в протоколе исследования.
3) В заключении по результатам проведенного КТ исследования указывается:
•наличие кальцинированных лимфатических узлов и их точная локализация в средостении или корнях легкого;
•наличие увеличенных лимфатических узлов и их точная локализация;
•характеристика увеличенных лимфатических узлов: размеры, количество, контуры,
слияние в конгломераты, состояние жировой клетчатки средостения, состояние
прилежащей легочной ткани;
•состояние трахеи и бронхов;
•другие возможные изменения в средостении и в корнях легких [12].
2.4.4. УЗИ внутренних органов, включая грудную полость (по показаниям).
19
2.4.5. УЗИ периферических лимфатических узлов (по показаниям).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –
1+).
Комментарии: Следует избегать гипердиагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей [12].
2.5. Иная диагностика.
2.5.1. Рекомендуется проведение иммунодиагностики:
1)внутрикожная проба с АТР (если не была проведена в условиях общей лечебной педиатрической сети), возможна одновременная постановка пробы Манту и с АТР на разных руках;
2)анализы крови, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН- (по показаниям).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –
1++).
Комментарии: Без проведения иммунодиагностики невозможно сделать заключение о наличии ЛТИ в организме человека [3, 4].
2.5.2. При наличии поражения органов и систем рекомендуется проведение консультации соответствующего врача-специалиста (оториноларинголог, окулист, невропатолог, уролог,
детский хирург, ортопед-травматолог, дерматолог, гинеколог и др.).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –
1+).
Комментарии: При отсутствии признаков функциональных нарушений (связанных с туберкулезной инфекцией) со стороны каких либо органов и систем, локальных изменений специфического характера (по КТ) на фоне положительных тестов на высвобождение ИФН- и/или пробы с АТР, выявляющих в организме пациента популяции активно метаболизирующих МБТ, можно констатировать наличие ЛТИ [1, 2, 5, 6, 7].
3. Лечение.
Цель лечебных мероприятий при ЛТИ – вторичная профилактика заболевания туберкулезом.
3.1. Консервативное лечение.
Лицам с ЛТИ рекомендуется проведение профилактического противотуберкулезного лечения противотуберкулезными препаратами – превентивная химиотерапия.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –
1++).
20