Тонкоигольная биопсия опухоли применятся в случаях, когда дополнительные методы исследования не позволяют на дооперационном этапе установить диагноз, при этом точность диагностики достигает 98%. В тех слу- чаях, когда в пунктате получены элементы крови, даже при отсутствии опухолевых клеток пункцию следует повторять, т. к. может иметь место распад опухоли с образованием гематомы.
Лечение рака почки
В лечении РП применяются все существующие на сегодняшний день методы противоопухолевой терапии: хирургический, химиотерапия, луче- вая терапия, гормонотерапия.
Хирургическое лечение локализованного рака почки Хирургический метод и по сей день остается наиболее эффективным в
лечении РП. Впервые в 1884 г. М.И.Орловский выполнил успешную нефректомию по поводу аденокарциномы почки женщине 37 лет. После этого нефрэктомия постепенно вошла в широкую практику. В 60 годы прошлого столетия большие надежды возлагались на химиолучевую терапию, однако последующее ее применение в различных вариантах не принесло ожидаемого результата. За последние годы значительно расширились показания к резекции почки в начальных стадиях болезни и, в связи с появлением схем адъювантной иммунотерапии, возросла роль хирургического метода в ле- чении больных с метастазами и местнораспространенными формами опухолевого процесса.
Радикальная нефрэктомия, основное вмешательство при хирургическом лечении РП – получила всеобщее признание после того, как в 1963 году Robson были опубликованы вполне приемлемые результаты хирургического лечения РП. Принципы выполнения радикальной нефрэктомии мало изменились с тех пор и включают в настоящее время:
–раннюю перевязку почечной артерии и вены;
–удаление почки вне фасции Герота вместе с окружающей паранефральной клетчаткой;
–удаление одноименного надпочечника;
–выполнение регионарной лимфаденэктомии.
Наиболее важным моментом является удаление почки вне фасции Герота, так как ее инвазия отмечается в 25% случаев. Современные исследования показали, что рутинное удаление надпочечника не всегда целесообразно, за исключением тех случаев, когда опухоль находится в верхнем полюсе или имеется субтотальное поражение почки. Несмотря на то что лимфаденэктомия обеспечивает более точное стадирование опухолевого процесса, ее влияние на отдаленную выживаемость остается предметом дискуссии.
489
В свете сегодняшних представлений можно сформулировать следующие показания к нефрэктомии.
1.Радикальная нефрэктомия остается методом выбора в лечении локальных форм РП. Поскольку эффективность резекции почки при здоровой противоположной почке до конца не определена, большинство исследователей считают, что резекция возможна при размерах опухоли не более 3-5ñì.
2.Радикальная нефрэктомия показана в случаях рака почки с опухолевой инвазией почечной и нижней полой вены.
3.Радикальная нефрэктомия может выполняться пациентам с единич- ными отдаленными метастазами в сочетании с их одномоментным или последовательным удалением.
4.Паллиативная нефрэктомия применяется при РП для уменьшения интоксикации, снижения интенсивности болевого синдрома и купирования профузного кровотечения.
Первоначально при РП применялся внебрюшинный поясничный доступ. Преимуществом его является то, что ложе удаленной почки располагается внебрюшинно и при развитии нагноения в этой области, брюшная полость остается интактной. Однако недостатками поясничного доступа являются невозможность выполнения комбинированных операций при распространении опухоли на соседние органы и невозможность полноценной ревизии брюшной полости и, при необходимости, удаления метастатических опухолей.
Преимуществами лапаротомного доступа являются возможность ревизии брюшной полости, удаления метастатических опухолей, выполнения операции при наличии сопутствуюшей патологии, например – холецистэктомии при холецистите или экстирпации матки при фибромиоме.
Из применяемых лапаротомных доступов наибольшее распространение получили срединный и трансректальный. Преимущество следует отдать срединному доступу, поскольку он является менее травматичным(не пересекаются мышцы передней брюшной стенки) и реже приводит к развитию послеоперационных грыж. Срединный доступ обеспечивает наилучший доступ к воротам почки и магистральным сосудам, где могут возникнуть основные сложности при выполнении нефрэктомии.
Торакоабдоминальные доступы применяются в случаях, когда тромб в нижней полой вене поднимается выше диафрагмы.
Лимфаденэктомия при РП подразумевает удаление всей жировой клет- чатки с лимфатическими узлами, окружающей магистральные сосуды, от уровня ножек диафрагмы, непосредственно ниже уровня отхождения верхней брыжеечной артерии, до бифуркации аорты и нижней полой вены.
490
Обоснованием лимфаденэктомии является то, что наличие метастазов РП в лимфатические узлы является одним из наиболее значимых неблагоприятных факторов прогноза. Появление регионарных метастазов снижает выживаемость больных до 5-30%. Удаление пораженных лимфатических узлов может улучшить результаты хирургического лечения и, кроме того, обеспечивает корректное стадирование, а следовательно и прогноз результатов лечения.
Хирургическое лечение рака почки сопровождающегося опухолевым тромбозом. РП имеет тенденцию к формированию опухолевых тромбов с их распространением по почечной и нижней полой венам вплоть до правого предсердия. Венозная инвазия встречается у 4-10% больных, из которых у 60% тромб распространяется выше устьев печеночных вен.
Опухолевый тромб чаще исходит из правой почки, что, возможно, связано с меньшей длиной правой почечной вены. Опухолевый тромб может распространяться не только по почечной и НПВ, но также по печеночным, надпочечниковым и гонадным венам.
В зависимости от протяженности и отношения к печеночным венам выделяют: переринальные; субпеченочные; внутрипеченочные (ретропече- ночные) и надпеченочные тромбы.
Надпеченочные, или наддиафрогмальные, тромбы подразделяют на внутриперикардиальные и внутрипредсердные. Уровень распространения тромба является важным фактором при выборе метода хирургического лечения.
Основным отличием нефрэктомии с тромбэктомией является необходимость мобилизации и резекции НПВ. Особенно опасно удаление тромба при его распространении на правое предсердие, при некоторых видах тромбоза требуется кардиопульмональное шунтирование и гипотермия с остановкой кровообращения.
У больных без отдаленных метастазов радикальная нефрэктомия с тромбэктомией обеспечивает 5-летнюю выживаемость от 47 до 64%. В отличие от наличия метастазов в лимфатических узлах и отдаленных метастазов, уровень распространения опухолевого тромба достоверно не влияет на прогноз. Следовательно,активныйхирургическийподходкбольнымсопухолевымтромбозомНПВявляетсяэффективнымметодомлечения,арадикальноеудалениетромба любой протяженности дает шанс на выздоровление большинству больных.
Резекция почки является методом выбора в тех случаях, когда опухоль располагается в одном из полюсов почки, не деформирует почечную лоханку и не превышает 3 см в наибольшем измерении. Наряду с традиционными методиками, в последнее время эта операция выполняется с помощью так называемого «биоэлектросварочного аппарата», разработанного под руко-
491
водством академика Б. Е. Патона. Методика позволяет выполнять операцию с минимальной кровопотерей.
Энуклеацию опухоли допустимо выполнять у больных с единственной функционирующей почкой при условии, что размеры опухоли не превышают 3 см, и она локализована в одном из полюсов.
Хирургическое лечение солитарных и единичных метастазов рака почки. Солитарные метастазы РП или метастатическое поражение только одного органа отмечаются в 3-11% случаев. Наиболее часто солитарными метастазами поражаются легкие (30%), кости (15%), лимфатические узлы (14%), ЦНС (8%), печень (5%) , надпочечники (2,7%), контралатеральная почка (1,4%), кожа (1,4%).
Современные исследования показали что удаление солитарных и единичных метастазов существенно улучшает выживаемость и качество жизни больных. В первую очередь, это относится к пациентам с поражениями скелета и головного мозга. Резекция костных поражений выполняется для коррекции и предотвращения патологических переломов, сохранения двигательной активности, устранения болей, декомпрессии спинного мозга. 5 – и 10-летняя выживаемость после успешной резекции солитарных костных метастазов составляет 35% и 17%, соответственно.
Метастазы в головной мозг приводят к развитию неврологической симптоматики в 98% случаев, их удаление приводит к полному исчезновению тягостной симптоматики и существенному улучшению качества жизни, при этом средняя продолжительность жизни увеличивается с 1 – 2 до 24 месяцев, а пятилетняя выживаемость до 12%.
При наличии бессимптомных единичных или солитарных метастазов в легкие, печень, надпочечник, контралатеральную почку – хирургическое лечение показано при условии полного удаления первичной опухоли, отсутствии других опухолей и проявлений метастатической болезни, возможности полного хирургического удаления метастазов. Прогностически благоприятными факторами являются:
–локализация метастазов только в одном органе;
–возможность полного удаления впервые возникших поражений;
–безрецидивный период после нефрэктомии более 24 мес.;
–солитарный характер поражений.
Химиотерапия метастатического рака почки.
Химиотерапия РП применяется с 60 годов прошлого века. За это время установлено, что РП малочувствителен к системной химиотерапии. Биологической основой этого является гиперэкспрессия гена множественной лекарственной устойчивости MDR – 1 – мембранного гликопротеина Р – 170,
492
который обеспечивает выделение цитотоксических агентов и их метаболитов из опухолевой клетки.
Исследования, посвященные изучению эффективности различных химиопрепаратов и их комбинаций с другими цитотоксическими агентами, показалималоутешительныерезультаты:общаяэффективностьлечениенепревышает 4 – 6%. Тем не менее, интенсивный поиск в этом направлении продолжается.
Гормональная терапия рака почки
Наличие рецепторов эстрогенов в почечно-клеточных опухолях является основанием для проведения исследований, посвященных изучению эффективности гормональных препаратов при диссеминированном РП. Однако к настоящему времени применение гормональных препаратов: прогестинов, антиэстрогенов и антиандрогенов не привело к значимому улучшению результатов лечения. Так же и назначение антиэстрогенных препаратов оказалось малоэффективным, по данным ряда авторов, средняя эффективность ле- чения тамоксифеномне превышает 9%. Поэтому большинство исследователей считают гормональную терапию РП практически неэффективной.
Иммунотерапия рака почки
Теоретической основой иммунотерапии почечно-клеточного рака послужили факты спонтанной регрессии метастазов и обнаружение в периферической крови больных цитолитических Т – лимфоцитов. Иммунотерапия в настоящее время играет важную роль в лечении распространенных форм РП, практически применяются следующие методики иммунотерапии:
1)неспецифическая иммунотерапия цитокинами (интерфероны, интерлейкины) и другими модификаторами биологических реакций;
2)адоптивная клеточная иммунотерапия с применением аутолимфоцитов (ALT), лимфокин – активированных киллеров (ЛАК), туморинфильтрирующих лимфоцитов (TIL);
3)специфическая иммунотерапия вакцинами и моноклональными антителами;
4)генная терапия;
5)миниаллогенная трансплантация стволовых клеток. Интерфероны (ИФ) повышают иммуногенность опухоли, ингибируют
ангиогенез, индуцируют иммунный ответ. Они обладают непосредственным цитотоксическим действием на опухолевые клетки. В настоящее время интерферон альфа является одним из препаратов выбора терапии данной категории пациентов, однако оптимальные дозы и режимы его введения еще не определены. Установлено, что применение разовых доз интерферона альфа менее 3 млн. МЕ уменьшает эффективность терапии, а увеличение
493