Материал: Лекции онко

ни этих больных составляет всего 6 – 11мес, и только 10% из них живут более 2 лет.

Локализациялимфогенныхметастазовопределяетсяанатомическимиособенностями лимфооттока. При опухолях правой почки в первую очередь поражаются ретрокавальные, аортокавальные, латерокавальные и превакавальные лимфоузлы. Перекрестное метастазирование отмечается редко и практически всегда сочетается с наличием гомолотеральных лимфогенных метастазов.

Лимфогенные метастазы опухолей левой почки преимущественно поражают парааортальные лимфоузлы, поражение аортакавальных и контралатеральных лимфатических узлов отмечается редко. Иногда, при отсутствии метастазов врегионарныхлимфоузлах,выявляетсяпоражениеотдаленныхлимфоузлов.

Приблизительно у 30-50% больных в различные сроки после нефрэктомии появляются отдаленные метастазы. Прогноз в этой группе пациентов несколько лучше, но 5-летняя выживаемость не превышает 9%. По данным Saitoh et al. (1982), наиболее часто отдаленные метастазы поражают легкие – 76%, лимфатические узлы – 64%, кости – 43%, печень – 41%, эпсилатераль- ный–19%иконтралатеральныйнадпочечник–11,5%,контрлатеральнаяпочка

– 25%, головной мозг – 11,25%. Солитарные метастазы или метастатическое поражение только одного органа имеют место всего в 8 – 11% случаев.

Говоря о течении метастатического процесса при РП, нельзя не упомянуть о случаях спонтанной регрессии и стабилизации опухоли. Спонтанная регрессия отмечена у 0,4 – 0,8% больных РП. В подавляющем большинстве случаев это касается регрессии легочных метастазов. Стабилизация болезни, определяемая как отсутствие роста и появления новых метастазов, наблюдается чаще – у 20-30% больных. С такой же частотой отмечается стабилизация заболевания (отсутствие роста первичной опухоли) у больных РП без отдаленных метастазов. Этот феномен должен учитываться при решении вопроса о хирургическом или системном лечении больных с высоким риском, которые в действительности могут прожить больше без всякого лечения.

TNМ классификация рака почки

Почечно-клеточный рак характеризуется весьма вариабельным клини- ческим течением, что обусловлено генетической гетерогенностью и морфологическим разнообразием данной группы опухолей.

Клиническая классификация почечно-клеточного рака (2002г.)

Т – первичная опухоль

Òõ –первичная опухоль не может быть оценена; Т0 –нет данных о первичной опухоли;

479

Факторы прогноза. Определение факторов, позволяющих составить индивидуальный прогноз и выработать оптимальную тактику лечения больных РП, является одним из важнейших направлений современной онкоурологии. Среди этих факторов можно выделить клинические, патоморфологические, гистопатоморфологические, генетические, факторы ангиогенеза.

Клинические факторы

Прогностически неблагоприятным являются:

•Общее тяжелое состояние больного.

•Наличие клинических симптомов заболевания на момент установления диагноза.

•Снижение массы тела более чем на 10%.

•Анемия.

•Гиперкалиемия.

•Гипоальбуминемия.

•Повышения уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови.

Такие признаки как, возраст, пол и национальность не оказывают достоверного влияния на прогноз.

Патоморфологические факторы

• Стадия опухолевого процесса (Т), отражающая анатомическую распространенность новообразования, является наиболее значимым фактором прогноза при раке почки. Пациенты с опухолью, ограниченной почкой, имеют лучший прогноз. Инвазия за пределы капсулы Герота (Т3à) уменьшает выживаемость на 27%, наличие опухолевого тромбоза почечной и нижней полой вен (Т3b-ñ) – снижает выживаемость на 40%.

Выживаемость больных раком почки в зависимости от стадии Т (по данным Давыдова М.И., Матвеева В.Б.)

481

•Опухолевая инвазия в коллатеральные вены и капилляры также является неблагоприятным фактором прогноза.

•Наличие метастазов в лимфатических узлах свидетельствует о плохом прогнозе (5 летняя выживаемость 5 – 30%). При наличии отдаленных метастазов (М1) стадия Т прогностического значения не имеет.

•Одним из наиболее важных прогностических факторов является возможность радикального удаления всех определяемых метастазов. Поэтому большая продолжительность жизни диссеминированном почечно-клеточ- ном раке наблюдается при метахронном появлении метастазов и солитарных опухолевых очагах, локализующихся в одном органе.

Гистопатоморфологические факторы

• Степень дифференцировки опухоли является независимым фактором прогноза, занимающими второе место по значимости после стадии заболевания: 5-летняя выживаемость пациентов с опухолями G1 составляет 76%, G2 – 72%, G3 – 51%, G4 – 35%.

•Плоидность ДНК коррелирует с целлюлярной кинетикой почечно-кле- точного рака: в диплоидных опухолях отмечается более низкий уровень фракции клеток, находящихся в S-фазе, а также более продолжительное время удвоения опухоли, чем в анеуплоидных клонах, что ассоциировано с благоприятным прогнозом.

•Митотический индекс опухоли связан с выживаемостью больных раком почки, установлено, что при наличии менее 1 митоза на 10 полей зрения при малом увеличении, 10-летняя выживаемость достигает 67%, при большем количестве митозов – снижается до 1 – 16%.

Генетические факторы

Современная классификация рака почки учитывают не только морфологические, но и цитогенетические особенности опухоли, которые обусловливаю различное клиническое течение.

•Традиционный (не папиллярный) рак имеет более высокий метастатический потенциал и отличается худшей выживаемостью по сравнению с папиллярной и хромофобной формами. Этот вид опухоли составляет 75% всех эпителиальных опухолей почки и характеризуется наличием делеции хромосомы 3р.

•Рак собирательных протоков, составляющий 1-2% всех случаев по- чечно-клеточного рака, является агрессивной опухолью с высоким метастатическим потенциалом.

482

Факторы ангиогенеза

Ангиогенез является важнейшим фактором, определяющим прогрессию опухоли и оказывающим влияние на прогноз больных почечно-клеточным раком. Существенную роль в развитии опухоли играет сосудистый эндотелиальный фактор роста – VEGF. В настоящее время проводятся исследования, посвященные изучению прогностической роли других факторов: ФНОальфа, фактора роста фибробластов (bFGF) и ингибиторов ангиогенеза (ангиостатина, ФРО-бета).

Клинические проявления рака почки

Классическая триада симптомов рака почки: боль, гематурия, пальпируемая опухоль – в настоящее время встречается редко. В большинстве слу- чаев в начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно.

Появление микро- и макрогематурии следует расценивать как наиболее ранний симптом РП, указывающий на необходимость обследования больных на предмет выявления опухоли почек, тем более, что современные методы диагностики позволяют выявлять опухоли до 0,5 см в диаметре.

К сожалению, выраженные клинические проявления заболевания возникают, главным образом, на поздних стадиях. Среди местных симптомов наиболее часто отмечаются боль и гематурия.

Боли в пояснице и животе возникают при инвазии или сдавлении растущей опухолью окружающих структур, а также при почечной колике, обусловленной закупоркой мочеточников сгустками крови. Острая боль может быть также следствием кровоизлияния в опухоль или ее разрыва с последующим формированием заброшенной гематомы.

Пальпируемая опухоль – третий местный симптом рака почки, который бывает положительным у 12-15% пациентов на момент установления диагноза. Опухоль пальпируется через переднюю брюшную стенку глубоко в подреберье. Пальпация более эффективна при бимануальном исследовании, когда одной рукой надавливают сзади, а другой выполняют глубокую пальпацию спереди.

Варикоцеле отмечается у 2 – 3% больных, как довольно редкий симптом, главным образом при сдавлении нижней полой вены (НПВ).

Артериальная гипертензия – непостоянный симптом (вызывается сдавлением сегментарных артерий, окклюзией мочеточника, метастазами в головной мозг, формирование артериовенозных шунтов или повышенной секрецией опухолью ренина) наблюдается у 15% больных раком почки.

483