кого эффекта нами разработан и внедрен в клиническую практику вариант выполнения подкожной мастэктомии с одномоментным эндопротезированием при начальных формах рака молочной железы.
Основные принципы хирургической, медицинской и социальной реабилитации
Сохранение молочной железы, пораженной раковой опухолью, представляется в идеале тем способом лечения , который не подвергает заболевшую двойному шоку «психологическому коллапсу», обусловленному утратой женственности и утратой наде-жды на сохранение привычного образа жизни. Длительная клиническая практика убеждает, что инстинкт сохранения женственности у значительной части заболевших выше инстинкта самосохранения. В ряде стран введена система психосоциальной адаптации женщин подвергшихся операциям на МЖ. Такая система включает в себя несколько этапов: внутрибольничная реабилитация, индивидуальные посещения психолога, посещение специальных клубов и пансионов, изготовление и ношение одежды позволяющей скрыть косметические дефекты и др. В настоящий момент в маммологическом отделе ДОПЦ с больными РМЖ работает психолог, который проводит самостоятельные беседы и участвует в беседах лечащих врачей с больными. По словам больных, сам факт внимания врачей к данной проблеме внедряет веру в выздоровление и помогает наладить правильные взаимоотношения пациентки и врача.
Диспансеризация больных РМЖ
Каждый онкологический больной подлежит диспансеризации. За каждым больным РМЖ ведется диспансерное наблюдение, для чего на каждого больного заводится контрольная карта в которой регистрируются данные методов диагностики, диагноз, проведенное и планируемое лечение, эффективность лечения, данные контрольных осмотров и даты предстоящих осмотров. С 1995 года внедряется компьютеризированные методы диспансеризации и учета больных в маммологическом отделе ДОПЦ, что позволяет значительно сокращать время нахождения данных и оптимизировать сбор информации.
474
ГЛАВА XIX
РАК ПОЧКИ
Профессор Борота А.В., доцент Кудряшев А.Г.
Введение
Впервые опухоль почки, обнаруженную им при вскрытии, описал Konig в 1826г. В настоящее время опухоли почки у взрослых составляют 2 – 3% среди всех опухолевых заболеваний, а среди злокачественных новообразований органов мочеполовой системы занимают 3 место, несколько уступая по частоте раку предстательной железы и мочевого пузыря. Среди онкологических заболеваний вообще рак почки (РП) занимает 10 место.
Заболеваемость
Âпоследние годы отмечается значительный рост заболеваемости (РП), при этом мужчины заболевают почти в 2 раза чаще женщин. Так в Финляндии этот показатель составляет, соответственно – 11,8 и 6,4 на 10000 жителей, в Германии – 12,2 и 5,5; в США – 6,0 и 2,5; в Бельгии – 6,1 и 4,4; в Великобритании – 4,4 и 2,2; в Австрии – 13,9 и 7,7; Греции – 4,2 и 1,5; Испании – 5,3 и 1,9, в России – 8,3 и 4,3; в Белоруссии – 11,0 и 5,2; в Казахстане – 5,5 и 1,3; в Азербайджане 3,1 и 1,5 на 100 тыс. взрослого населения. Средний возраст больных составляет около 60 лет: 59,3 у мужчин и 61,8 у женщин.
ÂУкраине за последние 7 лет (1999 – 2005гг.) заболеваемость РП увели- чилась на 23,8%.(с 8 до 9,8%). Наибольшие показатели заболеваемости зарегистрированы в г. Севастополе – 18.3, наименьшие в Черновицкой области – 6,1 на 100 тыс. населения. Неутешительно выглядит и показатель одногодичной летальности в Украине, в течении года умирают 27.5% заболевших. При этом специальному лечению подвергаются 68,4% больных (50,7% хирургическому и 35,7% комплексному).
Этиология рака почки
По современным представлениям РП является полиэтиологичным заболеванием, на возникновение которого влияют генетические, гормональные, химические, иммунологические и другие факторы. В 1947 г. W. Matteus доказал влияние гормонального фактора. Он вызывал РП у экспериментальных животных вводя им гормональный препарат стильбестрол. Л.М.Шабад, В.С.Турусов в эксперименте вызывали РП у крыс с помощью химического канцерогена диметилнитрозоамина. Отмечена и возрастная зависимость, заболеваемость почечно-клеточным раком увеличивается с возрастом и достигает максимума к 70 годам.
475
На сегодняшний день доказано, что курение табака является одним из наиболее значимых факторов риска развития различных злокачественных новообразований и, в том числе, РП. Риск появления опухоли почки у курильщиковобеихполовыхгруппвозрастаетс30до60%посравнениюснекурящим населением. При отказе от курения вероятность развития заболевания снижается. По данным международных многоцентровых исследований, в течение 25 лет после отказа от курения риск появления РП снижается на 15%.
Во многих исследованиях подтверждено неблагоприятное влияние чрезмерной массы тела на вероятность развития РП. Ожирение приводит к увеличению частоты заболеваемости почечно-клеточным раком на 20%. Колебание веса, а также значительное увеличение массы тела у взрослых являются независимыми факторами риска развития данной патологии. Механизм влияния ожирения на развитие РП до сих пор не ясен. Возможно, это связано с увеличением концентрации эндогенных эстрогенов или с проявлением биологической активности инсулиноподобных факторов роста.
Âнескольких эпидемиологических исследованиях было отмечено увели- чение риска развития рака почки у больных артериальной гипертензией на 20%. Однако вопрос, является – ли причиной развития почечно-клеточного рака собственно гипертензия или развитие опухоли потенцируется применением разнообразных гипотензивных препаратов – остается неясным.
Многие авторы связывают возникновение почечно-клеточного рака с использованием диуретических препаратов. Риск развития опухоли у больных, получавшихмочегонныесредствапоразличнымпоказаниям,составляетболее 30%. Установлено, что в значительной степени риск развития РП увеличивают препараты, содержащие амфетамин. Имеются немногочисленные литературные сообщения о том, что вероятность возникновения опухоли почки увеличи- ваетприеманальгезирующихсредствсодержащихфенацетин.
Âбольших эпидемиологических исследованиях не было выявлено достоверного увеличения частоты заболеваемости РП у больных мочекаменной болезнью и пациентов с кистами почек. В то же время отмечен повышенный риск развития почечно-клеточного рака при терминальной стадии хронической почечной недостаточности.
Âряде работ отмечается увеличение заболеваемости почечно-клеточ- ным раком у больных, страдающих сахарным диабетом. Однако показатели смертности от рака почки в данной группе аналогичны таковым в популяции. Тесная взаимосвязь между сахарным диабетом, ожирением и гипертензией затрудняет оценку истинного влияния каждого из этих заболеваний на частоту развития опухолей почки.
476
Возможное патогенетическое влияние гормональных факторов на развитие РП доказано на животных моделях: например в здоровой и опухолевой тканях почки у животных выявлены рецепторы половых гормонов, имеются также данные о возможности развития эстроген-индуцированной аденомы и карциномы почки у хорьков.
В эпидемиологических исследованиях отмечена определенная корреляция частоты возникновения РП с употреблением мяса, растительных продуктов, а также маргарина и масла. Однако достоверного влияния конкретных продуктов питания на заболеваемость почечно-клеточным раком не выявлено. Возможно, патогенетическое значение имеют не сами исходные продукты, а вещества, образующиеся при приготовлении пищи или содержащиеся в ней. Доказанным канцерогенным эффектом обладают, в частности, гетероциклическиеамины,вырабатывающиесяпривысокотемпературнойобработке мяса. Употребление овощей и фруктов, по данным большинства авторов, способствуетснижениюрискаразвитияРП.Влияниеупотребленияалкоголя,кофе и чая на заболеваемость опухолями почки не изучено.
Почечно-клеточный рак не считается профессиональным заболеванием. Однако, опубликованы данные о повышенном риске его развития у лиц, занятых в ткацком, резиново-каучуковом, бумажном производстве, имеющих контакт с промышленными красителями, нефтью и ее производными, промышленными ядохимикатами и солями тяжелых металлов.
Анатомия почек
Почки являются парными органами и располагаются в забрюшинном пространстве на уровне 12 грудного и 1 и 2 поясничных позвонков, причем левая достигает 11 позвонка. Правая почка прилежит к нижнему краю пече- ни, вертикальному колену 12-перстной кишки, восходящей кишке и нижней полой вене. Левая почка прилежит к нижней поверхности селезенки, хвосту поджелудочной железы, нисходящей кишке и аорте.
Почки покрыты собственной капсулой, затем паранефральной жировой клетчаткой. Снаружи находится фиброзная капсула (фасция Герота).
Кровоснабжение почек осуществляется почечными артериями отходящими непосредственно от аорты и впадающими в почки в области их ворот. Отток крови осуществляется по почечным венам которые выходят из ворот почки и впадают в нижнюю полую вену. Почечная артерия справа проходит под полой веной, а почечная вена слева проходит над аортой. Следует иметь в виду то, что у 1/3 людей имеются дополнительные почеч- ные сосуды располагающиеся чаще ниже почечной ножки.
Почечная лоханка располагается по задней поверхности почек, причем в 1/3 случаев она находится внутри почки. Мочеточники отходят от самой глубокой части лоханок, проходят в забрюшинном пространстве, пересека-
477
ют общие подвздошные артерии выше их бифуркации и впадают в в заднюю стенку мочевого пузыря, располагаясь внутристеночно на протяжении 1 см. На своем протяжении мочеточник имеет 3 физиологических сужения: у места выхода из лоханки, в месте прохождения над подвздошными артериями и в области впадения в мочевой пузырь.
Лимфоотток от почек осуществляется по лимфатическим сосудам к узлам, расположенным в воротах почки и далее к паракавальным и ретрокавальным узлам справа и к ретро- и параортальным и аортокавальным лимфоузлам слева. При метастатическом поражении лимфоузлов отток лимфы изменяется и направляется по другим лимфатическим путям.
Доброкачественные новообразования почек. К доброкачественным опухолям почек относятся аденомы, липомы, фибромы, лейомиомы, ангиомы, гемангиомы, лимфангиомы. Помимо этого существуют и очень редко встречающиеся доброкачественные опухоли: остеомы, хондромы, миксомы, дермоиды, шваномы и др. К предраковым перечисленных можно отнести аденомы, особенно кистозные, которые наиболее часто подвергаются малигнизации. Липомы являются доброкачественными опухолями, но нередко достигают больших размеров, они часто сочетаются с гемангиомами. Фибромы обычно бывают небольших размеров и редко малигнизируются. Лейомиомы зачастую достигают больших размеров и напоминают по своему строению лейомиосаркому. Лимфангиомы близки к ангиомам, но имеют кавернозное строение, их максимальные размеры не превышают 3 см. При разрезе из лимфангиомы вытекает лимфа.
Морфологическая классификация рака почки (2002г.)
Современные классификации опухолей почки учитывают данные морфологических, цитогенетических и молекулярных исследований и выделяют пять видов РП:
–светлоклеточный – 60-68%.
–хромофильный (папиллярный) – 7-14%.
–хромофобный – 4-10%.
–онкоцитарный – 2-5%.
–рак собирательных протоков – 1-2%.
Метастазирование рака почки
Рак почки метастазирует гематогенным и лимфогенным путем. На момент установления диагноза метастазы обнаруживаются у 25% пациентов. Следует отметить, что наличие лимфогенных метастазов является неблагоприятным прогностическим фактором, средняя продолжительность жиз-
478