Материал: Лекции онко
Поэтому в 1958 г. была разработана новая концепция более щадящей радикальной мастэктомии по Пейти и Дайсону с сохранением большой грудной мышцы.
Но в это же время была разработана и сверхрадикальная подмышечнозагрудинная мастэктомия по Урбану-Холдину, предусматривающая удаление медиастинальных лимфоузлов.
На сегодняшний день существует множество наименований расширенных оперативных вмешательств, которые представляют больше исторический интерес:
•радикальная мастэктомия с парастернальной и надключичной диссекцией (Dahl-Jversen E., Soerensen Â., 1951);
•радикальная мастэктомия с удалением единым блоком цепочки парастернальных лимфатических узлов (Urban J., 1951);
•суперрадикальная мастэктомия (Wangensteen О., 1952);
•широкая ампутация молочной железы с удалением грудных мышц и тройным кюретажем – иссечением парастернальной, надключичной и подмышечной клетчатки (Redon Н., Lacour J., 1953);
•расширенная подмышечно-грудинная мастэктомия (Холдин С.А., 1960);
•расширенная ампутация грудной железы с удалением лимфатической парастернальной цепочки (Вишневецкая Э.М., 1967);
•расширенная радикальная мастэктомия (Баженова А.П., 1967). Хирургическое лечение, как и прежде, остается одним из основных ме-
тодов комплексной терапии РМЖ и базируется на двух основных требованиях: радикализм операции и соблюдение принципов абластики и антибластики.
Не вызывает сомнения необходимость операции при первичном раке молочной железы, но вопрос о типе хирургического вмешательства дискутируется. В настоящее время большинство онкологов отказались от выполнения расширенных мастэктомий на ранних стадиях заболевания, вместе с тем доказано, что радикальные секторальные резекции с моноили разноблочной подмышечной лимфаденэктомией в ряде случаев сопровождаются ранним рецидивированием и метастазированием.
Общеизвестно, что при выборе объема хирургического вмешательства необходимо придерживаться четких показаний и противопоказаний, учи- тывая наличие или отсутствие мультицентрического опухолевого роста; соотношение размера опухоли и размера молочной железы; локализацию опухоли и связь с окружающими тканями; патогенетическую форму; гистологи- ческую структуру опухоли; необходимость и возможность комбинированного и комплексного лечения и т.п. При опухолях размером более 3см в
464
диаметре, органосохраняющие оперативные вмешательства следует считать противопоказанными. Важно подчеркнуть, что опухоли, которые считались во времена W.S. Halsted ранними, то есть, операбельными, в настоящее время большинством онкологов относятся к запущенным – иноперабельным и распространенным процессам, которые требуют применения системного лечения, включая лучевую, химио- и гормонотерапию.
Многочисленные клинические исследования, проведенные в разных центрах и странах, показали, что удаление или, наоборот, сохранение регионарных лимфатических узлов любой группы (подмышечных, подключич- ных, надключичных, парастернальных) приводит лишь к уменьшению частоты локо-регионарных рецидивов, но фактически не влияет на показатели 5 и 10-летней выживаемости.
Поэтому суперрадикальные операции, при которых удаляются не только подмышечные, подключичные, но и парастернальные, надключичные и даже средостенные лимфатические узлы, считаются сегодня не совсем оправданными в силу их травматичности и неэффективности в плане борьбы
ñдиссеминацией опухолевого процесса.
Â70-õ годах прошлого столетия сложилась концепция целесообразности применения операций меньшего объема, чем радикальная мастэктомия по Холстеду. Возросло количество радикальных мастэктомий по Пейти, Маддену-Очиклоссу с сохранением большой и малой грудных мышц, результаты многоцентровых рандомизированных исследований свидетельствуют о целесообразности применения органосохраняющих операций. Обязательным условием при этом является послеоперационная лучевая терапия, которая позволяет увеличить общую 5-летнюю выживаемость до 89,75%, а безрецидивную – до 87,1%. Частота развития местных рецидивов при этом не превышает 2,6% [M.D. Wood, 1994].
Виды современных хирургических вмешательств при РМЖ:
1. Лампэктомия (секторальная резекция) с лимфаденэктомией подмышечных лимфатических узлов (1 и 2 -го уровня) и послеоперационным облучением применяются при небольших опухолях (менее 3 см) и при интрадуктальных карциномах.
2. Простая мастэктомия (операция Маддена) включает удаление молочной железы с околососковой зоной и удалением лимфатических узлов 1-го уровня.
3. Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пэйти) вклю- чает удаление молочной железы, малой грудной мышцы, клетчатки с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей (выживаемость и частота рецидивов при этой операции сравнимы с таковыми при мастэктомии по Холстеду, а косметический дефект значительно меньше).
465
4.Радикальная мастэктомия по Холстеду – включает удаление молоч- ной железы, большой и малой грудных мышц, клетчатки с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей.
5.Обширная радикальная мастэктомия (операция Урбана-Холдина) включает удаление парастернальных лимфатических узлов. Операция показана при больших или медиально расположенных опухолях с наличием внутригрудных (парастернальных) метастазов. Высокий риск интраоперационной летальности.
6.Операции по реконструкции молочной железы выполняют одновременно с мастэктомией либо вторым этапом после полного заживления первичной операционной раны.
Операция при РМЖ может быть радикальной или паллиативной:
– удаление всей пораженной молочной железы необходимо при высокой вероятности многофокусности заболевания, примерно в 30-35% случаев находят предраковые или раковые поражения в прилежащих к опухоли тканях;
– удаление подмышечных лимфатических узлов необходимо для определения поражения узлов и корректного стадирования заболевания.
Многочисленные клинические исследования показали, что удаление или сохранение регионарных лимфатических узлов сказывается на частоте местных рецидивов, но практически не влияет на 5 и 10летнюю выживаемость.
Согласно современной теории Фишера принято считать, что РМЖ уже на ранних стадиях может быть фактически диссеминированным заболеванием. Становится очевидной невозможность контролировать процесс метастазирования, который является основной причиной смертности при этой патологии, использованием местнорегионарных методов лечения. Поэтому все больные с операбельным РМЖ должны получать дополнительное лечение.
Дальнейший прогресс в терапии рака молочной железы связывают с внедрением комплексного лечения, которое включает, кроме хирургического и лучевого, еще и химиогормонотерапию. В случае необходимости ле- чение дополняют иммуно- и энзимотерапией, криовоздействием, гипертермией, гипергликемией, лазерной терапией, применением адаптогенов, колониестимулирующих факторов, модификаторов химиолучевой терапии. Дополнительные лечебные методы дают возможность по-новому подойти
êпроведению химиолучевой терапии, интенсифицировать режимы лече-
ния, повысить эффективность стандартных методик терапии РМЖ.
Лучевая терапия РМЖ
Лучевая терапия как компонент комбинированной терапии и самостоятельный метод лечения играет важную роль в лечении РМЖ. В многочис-
466
ленных рандомизированных исследованиях показано, что проведение лу- чевой терапии при раннем РМЖ достоверно увеличивает продолжительность безрецидивного периода, а при распространенных формах – увели- чивает продолжительность жизни пациенток и улучшает ее качество. В клинической практике применяются следующие методики лучевой терапии:
1.Предоперационное облучение, направленное на повышение абластичности операции, курс крупнофракционного предоперационного облу- чения на молочную железу и зоны регионарного метастазирования (РОД 5 Гр, 5 фракций, СОД 25 Гр).
2.Послеоперационная лучевая терапия, направленная на профилактику местных рецидивов – после удаления опухоли и подмышечных лимфоузлов проводится курс лучевой терапии на область молочной железы
èрегионарных лимфатических узлов, при обнаружении в них метастазов (РОД 2-2,5 Гр, 5 фракций, СОД 37,5-40 Гр).
3.Облигатнаяпослеоперационнаялучеваятерапия – проводится больным РМЖ при наличии любого из нижеперечисленных факторов риска:
• размер первичной опухоли более 5 см;
• наличие метастазов более чем в 4 подмышечных лимфоузлах;
• распространение опухоли до линии резекции, в грудную фасцию и/ или мышцу, либо ее распространнение из лимфатических узлов в подмышечную жировую клетчатку.
Больные с высоким риском отдаленного метастазирования могут полу- чать лучевую терапию до завершения адъювантной химиотерапии или на ее фоне (РОД 2-2,5 Гр, 5 фракций, СОД 37,5-40 Гр). Послеоперационное облучение подмышечной впадины повышает риск развития отека верхней конечности.
4.Паллиативнаялучеваятерапияпроводитсяприместнораспространенном РМЖ с целью стабилизации процесса, а также на солитарные метастати- ческие очаги в печени и костях ( РОД 2-2,5 Гр, 5 фракций, СОД до 60 Гр).
В качестве самостоятельного метода лечения дистанционная лучевая терапия применяется при РМЖ редко и при наличии следующих специальных показаний:
– наличие абсолютных противопоказания к хирургическому лечению;
– отказ больной от хирургического лечения;
– неоперабельные формы РМЖ.
Системная химиотерапия РМЖ
Основанием для назначения системной терапии при РМЖ является определение степени риска на основе учета ряда прогностических факторов:
467
Химиотерапия давно заняла прочные позиции в лечении РМЖ – это обусловлено, прежде всего, тем, что согласно современным представлениям, РМЖ уже в ранних стадиях приобретает черты системного заболевания и требует комплексного лечения. Накопленный обширный опыт показывает, что полихимиотерапия (ПХТ) замедляет или предупреждает развитие местного рецидива, улучшает выживаемость больных с метастатическим поражением регионарных лимфоузлов, улучшает качество жизни и ее продолжительность при распространенном опухолевом процессе. За последние десятилетия продолжительность жизни больных РМЖ значительно возросла, прежде всего, вследствие широкого внедрения в практику ПХТ.
При отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах больным с гормоночувствительными опухолями и высоким риском назначается адьювантная химиотерапия + тамоксифен (менструирующим женщинам при этом выключается функция яичников), больным с низким риском возможно назначение только тамоксифена. Больным с гормонрезистентными опухолями при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах, но при высоком риске, назначается химиотерапия.
Всем больным с метастазами в регионарные лимфоузлы и (или) неблагоприятными прогностическими факторами показано проведение 4-6 курсов системной ПХТ по стандартным схемам (CMF, CAF), менструирующим женщинам выключается функция яичников . Адьювантная химиотерапия наиболее эффективна у пациенток в пременопаузе и приводит к снижению 5-лет- ней летальности на 30%. Комбинированная химиотерапия предпочтительней монотерапии, особенно в группе больных с метастатическим раком молочной железы. Шесть курсов ПХТ по стандартным схемам в течение полугода – оптимальный по эффективности и длительности метод лечения.
При местнораспространенном РМЖ показана неоадъювантная (паллиативная) ПХТ с последующей оценкой эффекта и решением вопроса о проведении хирургического лечения, комплексной или комбинированной терапии.
468