Материал: Лекции онко

Ì0 – признаков отдаленных метастазов нет. М1 – обнаруживаются отдаленные метастазы.

Категории М1 è ðÌ1 могут быть уточнены в соответствии со следующими условными пометками:

Легкие PULКостный мозг MAR Кости OSS Плевра PLE Печень HEP Брюшина PER Мозг BRAНадпочечникиADR Лимфоузлы LYM Кожа SKI Другие OTN

Уточненная после операции патогистологическая классификация (pTNM)

Дляпатогистологическойклассификациинеобходимоисследованиепервич- ной карциномы (рТ – первичная опухоль) по краям резекции опухолевая ткань должна отсутствовать. Случай можно классифицировать как рТ, если по краю естьтолькомикроскопическаяопухоль.КатегориирТотвечаюткатегориямТ.

Примечание. При классификации рТ размер опухоли – это величина инвазивного компонента. Если есть большой компонент in situ (например 4см) и маленький инвазивный компонент (например 0,5см), опухоль классифицируется как рТ1à.

Патогистологическая характеристика метастазов в регионарные лимфатические узлы (рN)

Для гистопатологической классификации необходимо исследование одного или более сторожевых лимфоузлов. Если классификация основывается только на биопсии сторожевого лимфоузла без последующей диссекции подмышечных лимфоузлов, то ее следует обозначать как (sn) (sentinel node – сторожевой узел), например: pN1 (sn).

ðN1mi – микрометастаз (более 0,2мм, но не более 2мм в наибольшем измерении).

ÐN1 – метастазы в 1-3 гомолатеральных подмышечных лимфоузлах(е) и/или в гомолатеральных внутримаммарных узлах с микроскопическими метастазами, выявленными в результате диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не определяемыми.

ðN1à – метастазы в 1-3 подмышечных лимфоузлах(ы), среди них, по крайней мере один, больше 2 мм в наибольшем измерении.

ðN1b – внутримаммарные лимфоузлы с микроскопическими метастазами, выявленными в результате диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не определяемыми.

454

ðN1ñ – метастазы в 1-3 подмышечных лимфоузлах и внутримаммарных лимфоузлах с микроскопическими метастазами, выявленными в результате диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не определяемыми.

ðN2 – метастазы в 4-9 гомолатеральных подмышечных лимфоузлах или в клинически явных гомолатеральных внутримаммарных лимфоузлах при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах (срок «клинически не явные» означает не выявленные в результате клинического исследования или применения средств визуализации (за исключением лимфосцинтиграфии); «клинически явные» означает выявленные в результате клинического исследования или применения средств визуализации (за исключением лимфосцинтиграфии), или макроскопически визуальные.

ðN2à – метастазы в 4-9 подмышечных лимфоузлах, среди них, по крайней мере один, размером более 2 мм.

ðN2b – метастазы в клинически явном внутримаммарном лимфоузле(ах) при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах.

ðN3 – метастазы в 10 или более гомолатеральных подмышечных лимфоузлах; или в гомолатеральных подключичных лимфоузлах; или в клини- чески явных гомолатеральных внутримаммарных лимфоузлах при наличии одного или более пораженных подмышечных лимфоузлов; или в более чем 3 подмышечных лимфоузлах с клинически не определяемыми микроскопи- ческими метастазами в внутримаммарных лимфоузлах; или в гомолатеральных надключичных лимфоузлах.

ðN3à – метастазы в 10 или более подмышечных лимфоузлах (по крайней мере, один из них более 2 мм) или метастазы в подключичных лимфоузлах.

ðN3b – метастазы в клинически явном внутримаммарном лимфоузле(ах) при наличии пораженного подмышечного лимфоузла(ов); или метастазы в более чем 3 подмышечных лимфоузлах и во внутримаммарных лимфоузлах с микроскопическим метастазом, выявленном при диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не явным.

ðN3ñ – метастазы в надключичном гомолатеральном лимфоузле(ах). рМ – отдаленные метастазы (Категории рМ отвечают категориям М).

Метастазирование рака молочной железы

Рак молочной железы склонен к раннему метастазированию, на момент установления диагноза около 30% больных имеют клинически определяемые отдаленные метастазы. Экспериментальные исследования (B.Fisher) показали, что лимфогенная и гематогенная диссеминация опухоли развиваются практически одновременно. В связи с этим наличие метастазов в

455

регионарных лимфатических узлах предложено оценивать к качестве маркера гематогенной диссеминации, свидетельствующего о том, что заболевание приобрело системный характер и, следовательно, требует системного лечения.

Основной путь лимфогенного метастазирования РМЖ – подмышечно- подлопаточно-подключичный. Однако, метастазы могут поражать подклю- чичные лимфоузлы, минуя подмышечные. Центральные раки и опухоли которые располагаются во внутренних квадрантах, поражают также парастернальные лимфоузлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии

–парастернальный путь. Дальнейшее распространение опухоли ведет к поражению надключичных, шейных лимфоузлов и лимфоузлов средостения

–медиастинальный путь. Существуют более редкие пути метастазирования: интрапекторальный (огибает наружный край большой грудной мышцы и впадает в межмышечные лимфоузлы Роттера и далее в подключичные лимфоузлы), транспекторальный (проходит через ткань обеих грудных мышц сразу в подключичные лимфоузлы), медиальный или перекрестный (в подмышечные лимфоузлы противоположной стороны), эпигастральный или путь Герота (в направлении эпигастральной области, далее в сеть предбрюшинной клетчатки и в ворота печени).

Гематогенные метастазы наиболее часто поражают легкие и кости, реже печень, яичники, кожу, головной мозг и прочие органы.

Группировка по стадиям

Примечание. *Т1 включает Т1mic (микроинвазия 0,1см или менее в наибольшем измерении).

456

Классификация опухоли после лечения, или R-классификация

Отсутствие или наличие остаточной опухоли после лечения обознача- ется символом R. Определение R классификации:

RX – наличие остаточной опухоли не может быть установлено. R0 – остаточная опухоль отсутствует.

R1 – микроскопическая остаточная опухоль.

R2 – макроскопическая остаточная опухоль.

Клиническая картина рака молочной железы

Основными клиническими проявлениями раннего РМЖ следует счи- тать наличие пальпируемого уплотнения в ткани молочной железы, выделения из соска, появление болезненности в одной из желез во время менструации и дискомфорт при физических упражнениях. По данным Американской ассоциации маммологов в 96% случаев также отмечаются нарушения менструального цикла.

В ранних стадиях грамотно проведенное клиническое обследование: учет анамнестических данных, осмотр молочных желез, тщательно и правильно проведенная пальпация – не менее эффективны, чем другие, весьма дорогостоящие методы исследования. На основании клиники заболевания удается поставить правильный диагноз 83,6% больных. Тот факт, что многие женщины не имеющие отношения к медицине, сами обнаруживают у себя небольшие опухоли, указывает на то, что это еще более доступно для врача, владеющего методикой пальпации молочной железы.

Таким образом, клиническая диагностика РМЖ довольно эффективна. Следует лишь умело использовать ее как наиболее экономичный, массовый и легко осуществляемый метод выявления этого тяжелого заболевания.

Клиническая диагностика РМЖ базируется на оценке жалоб и анамнестических сведений, данных осмотра и пальпациии молочной железы и регионарных лимфатических узлов.

При изучении анамнеза необходимо выяснить: сроки появления первых признаков заболевания и темп их развития, были ли операции на молочной железе, семейное положение, сексуальную функцию, возраст при первой беременностиипервыхродах,возрастпоявленияменструальнойфункции,сроки ее окончания, возраст при последней беременности, число беременностей и абортов, наличие гинекологических заболеваний, указание на травмы молоч- ной железы в анамнезе, перенесенные послеродовые маститы.

Путем осмотра определяют симметричность и форму молочных желез, уровень стояния сосков и состояние кожных покровов (следует помнить, что у многих женщин в норме молочные железы асимметричны по разме-

457

рам – у правшей правая железа несколько больше, у левшей – левая). Даже при небольшой опухоли (до 2 см) над ней можно обнаружить специфический для опухолевого процесса симптом морщинистости кожи. Иногда даже при незначительных уплотнениях центральной локализации можно заметить втяжение соска, отклонение его в сторону, сужение ареолярного поля. Для РМЖ характерны отсутствие четких границ при пальпации, постепенный переход в окружающие ткани, хрящевая плотность, нарастающая от периферии к центру. В более редких случаях, при коллоидном раке или цистокарциноме консистенция опухоли мягковатая, тугоэластичная.

Пальпация всегда должна начинаться со здоровой стороны. Принято начинать пальпацию одной рукой (при этом существует несколько вариантов последовательности пальпации), затем переходя к бимануальной пальпации. Исследование производят в положении стоя и лежа. После исследования непосредственно молочных желез приступают к пальпации регионарных лимфатических узлов с последующим обязательным исследованием всех групп периферических лимфоузлов, доступных пальпации.

При больших раковых опухолях диагностика облегчается, так как появляется ряд новых признаков:

1.Симптом умбиликации или симптом площадки (при поднимании МЖ над опухолью появляется втяжение кожи округлой или овальной формы).

2.СимптомПрибрама(припотягиваниизасосокопухольсмещаетсязаним). 3.Симптом Кенига (при прижатии ладонью плашмя молочной железы

злокачественная опухоль не исчезает).

4.Симптом Краузе (утолщение кожи ареолы вследствие поражения опухолевыми клетками лимфатического сплетения подареолярной зоны).

5.Симптом Пайра (при захватывании кожи над опухолью двумя пальцами справа и слева образуется не продольная, а поперечная складчатость).

6.Ретракция и деформация соска.

7.Симптом Форже (стояние соска с пораженной стороны выше горизонтальной линии, проведенной через здоровый сосок).

8.Симптом Ри (при отведении руки на пораженной стороне до прямого угла опухоль остается неподвижной). Признак фиксации опухоли молочной железы к грудной клетке.

Различают следующие основные клинические формы рака молочной железы: узловой рак, диффузный рак (инфильтративно-отечный, маститоподобный, рожистоподобный) и рак Педжета).

При узловом раке пальпаторно определяется довольно четко очерченное, округлое, плотное новообразование с мелко- и крупнобугристой поверхностью, ограниченно подвижное по отношению к ткани железы в свя-

458