становится фиксированным. По мере подрастания опухоли к коже появляются кожные симптомы (симптом складчатости, площадки, умбиликации, ракетки, лимонной корки, втяжение соска). Прорастание кожи приводит к деформации молочной железы и последующему изязвлению. При узловой форме макроскопически удаленная опухоль сравнительно небольших размеров, с более или менее четкими границами, в виде солитарного узла плотной консистенции. При разрезе этого узла под скальпелем ощущается хруст. Опухоль имеет желтовато-серую окраску с серыми или желтыми зернышками включений. Гистологически узловые формы опухоли наиболее часто представляют собой скиррозные раки, реже – аденокарциномы. В некоторых случаях узловые формы являются сравнительно мягкими образованиями, иногда на разрезе похожими на кисту, наполненную коллоидом или слизью (коллоидный или слизистый рак). Стенки такой кисты бугристые, с большим количеством некротических, грязных на цвет тканей. Внешние контуры также бугристые, без четких границ.
Диффузный рак молочной железы имеет разные клинические формы: инфильтративно-отечную, маститоподобную, эризипелоидную (рожистоподобную), панцирную, лимфангоитическую. Диффузные формы рака протекают быстро, злокачественно, прогностически неблагоприятно. При диффузных формах РМЖ опухоль не имеет четких границ, поражает большую часть ткани молочной железы в виде желтовато-серых тяжей. Опухолевые инфильтраты прорастают в кожу, мышцы, жировую клетчатку. Консистенция опухолей различная и зависит от гистологической структуры.
Гистологически среди диффузных опухолей молочной железы различа- ют аденокарциномы, солидные, слизистые, коллоидные и атипические формы. Чаще встречаются аденокарциномы, наиболее зрелые, которые напоминают железистые разрастания молочной железы, но состоят из атипи- ческих клеток. Слизистые раки, также, по сути представляют собой аденокарциномы, но отличаются тем, что атипичные опухолевые клетки вырабатывают большое количество слизи или коллоида.
К атипичным формам РМЖ относятся плоскоклеточные раки, низкодифференцированные, веретеноклеточные и прочие.
Рак Педжета – плоскоклеточный рак соска молочной железы, который имеет своеобразную клиническую картину, напоминая экзему соска. Протекает он менее злокачественно, чем железистые раки, но в конечном итоге врастает в ткань железы вдоль протоков и дает лимфогенные метастазы.
Факторы прогноза течения РМЖ
Течение заболевания, метастазирование, чувствительность опухоли к гормональной и химиотерапии определяются различными биологически-
449
ми особенностями организма и опухоли. В настоящее время учитываются несколько групп факторов прогноза: скорость роста опухоли, склонность к метастазированию и особенности метастазирования, гормоночувствительность, химиорезистентность и т.д.
Наиболее важными из установленных в настоящее время являются следующие факторы прогноза:
–размеры опухоли;
–наличие регионарных лимфогенных метастазов;
–степень злокачественности опухоли – G;
–гормональный статус опухоли (наличие или отсутствие ЕR – рецепторов);
–маркеры синтеза ДНК: индекс метки, фракция S-фазы, активность тимидинкиназы, плоидность ДНК, Кi – 67;
–рецепторы факторов и регуляторов роста: эпидермального фактора роста (EGF-R), инсулинподобного фактора роста (IGF-R), HER2\neu, рецепторы соматостатина;
–гены опухолевой супрессии: p53, Nm23;
–изучаемые факторы: hsp27, pS2, трансформирующий фактор роста TGF- a, NRCR11, активаторы плазминогена и т.д..
Факторы прогноза эффективности лечения, к которым можно отнести:
–рецепторы стероидных гормонов – ЕR (их наличие характеризует чувствительность опухоли к гормональной терапии и чаще соответствует высокой степени дифференцировки);
–эпидермальные факторы роста (их наличие свидетельствует о резистентности к гормонотерапии и неблагоприятном прогнозе);
–онкоген HER2/new, экспрессия которого выявляется у 15-30% больных РМЖ., сверхэкспрессия этого белка является также и предсказательным фактором – положительная реакция сочетается с резистентностью опухоли к химиотерапии, в том числе и к тамоксифену. Герцептин, представляющий собой гомогенизированные антитела к белку (р185) кодируемому рассматриваемым онкогеном, предназначен для лечения метастатического РМЖ, экспрессирующего этот белок
Факторы прогноза процесса метастазирования:
–наличие микрометастазов в регионарных лимфоузлах (прогноз ухудшается в зависит от количества пораженных лимфоузлов);
–морфологические факторы благопрятного прогноза: высокая степень дифференцировки, отсутствие регионарных метастазов, лимфоидная инфильтрация опухоли, гистиоцитоз синусов лимфоузлов;
–анеуплоидность опухоли(худший прогноз при высоком индексе ДНК
èколичестве клеток в S- фазе более 7-14%).
450
Факторы прогноза прогрессирования опухоли и локализации метастазов:
–плазмин, uPAурокиназный активатор плазминогена (снижают уровень внеклеточных матричных гликопротеидов, оказывают влияние на местное распространение опухоли и ее метастазирование);
–фактор проницаемости сосудов (определяет химио-гормонорезистен- тность опухоли);
–иммуноморфологические маркеры метастатического поражения лимфатических узлов (САМ5.2, ÈÊÎ-25, ÍÅÀ-125).
Классификация TNM
Основная цель Международной классификации первичного рака молоч- ной железы состоит в определении степени распространенности опухолевого процесса с учетом локализации, степени привлечения регионарного лимфатического аппарата и отдаленных органов и тканей. Точное знание стадии опухолевого процесса позволяет адекватно и наиболее эффективно выработать план лечебных мероприятий, оценить результаты лечения и определить индивидуальный прогноз. Последняя редакция классификации (6-е издание, 2002 г.) одобрена всеми национальными Комитетами ТNМ.
Согласно требованиям TNM стадия рака молочной железы устанавливается после первичного обследования больной, а затем уточняется после операции (pTNM). Классификация относится только к злокачественным опухолям.
В случае наличия первично-множественных синхронных опухолей в одной молочной железе для классификации должна быть взята опухоль с наиболее высокой категорией Т. Синхронные двусторонние опухоли молоч- ных желез должны классифицироваться независимо одна от другой, чтобы дать возможность распределения случаев по гистологическим типам.
Для оценки категорий Т, N и M должны использоваться следующие методы:
Категория Т – физикальное исследование и визуализация, например маммография.
Категория N – физикальное исследование и визуализация. Категория М – физикальное исследование и визуализация.
Согласно международной классификации болезней (МКБ-10) для определения топографии опухоли выделены следующие анатомические области молочной железы:
•сосок (С 50.0);
•центральная часть (С 50.1);
•верхне-внутренний квадрант (С 50.2);
451
•нижне – внутренний квадрант (С 50.3);
•верхне – наружный квадрант (С 50.4);
•нижне – наружный квадрант (С 50.5);
•подмышечный хвост (С 50.6).
Основные характеристики первичной опухоли (Т)
Òõ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т0 – опухоль в молочной железе не определяется.
Òis – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ). Тis (DCIS) – протоковая карцинома in situ.
Òis(LCIS) – дольковая карцинома in situ.
Òis(Paget) – болезнь Педжета (соска) без опухоли (болезнь Педжета с наличием опухоли классифицируется соответственно размеру опухоли)
Ò1 – опухоль не более 2 см в наибольшем измерении.
Ò1mic – микроинвазия до 0,1 см в наибольшем измерении (микроинвазией считают распространение раковых клеток за пределы базальной мембраны с очагами меньше 0,1 см. Если очаги микроинвазии множественные, классифицируется наибольший по размеру очаг (нельзя подытоживать размеры микроочагов)). Наличие множественных очагов микроинвазии следует отмечать дополнительно.
Ò1à – опухоль более 0,1см, но не более 0,5см в наибольшем измерении. Т1b – опухоль более 0,5см, но не более 1см в наибольшем измерении. Т1ñ – опухоль более 1см, но не более 2см в наибольшем измерении. T2 – опухоль более 2см, но не более 5см в наибольшем измерении.
Ò3 – опухоль более 5см в наибольшем измерении.
Ò4 – опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу (грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы и переднюю зубчатую мышцу, но не грудную мышцу).
Ò4a – распространение на грудную стенку.
Ò4b – отечность (включая «лимонную кожуру») или язва кожи молочной железы, или сателлиты в коже той же молочной железы.
Ò4c – признаки, перечисленные в 4а и 4b, в общем. Т4d – воспалительная форма рака молочной железы.
Воспалительная карцинома молочной железы характеризуется диффузной бурой индурацией кожи с рожистоподобным краем, обычно без подлежащей опухоли. Если биопсия кожи указывает на отсутствие вовлечения ее в процесс и нет локализованного, с определенными размерами, первичного рака – категория Т является рТõ при патогистологическом стадировании воспалительной карциномы (Т4d). Кожа, покрытая ямочками, вовлечение соска или другие изменения кожи, за исключением тех, которые бывают при
452
Ò4b è Ò4d, могут оцениваться как Т1, Ò2 èëè Ò3, не влияя при этом на классификацию.
Характеристика метастазов в регионарные лимфатические узлы (N)
Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (и) на стороне поражения.
N2 – метастаз(ы) в фиксированном подмышечном лимфатическом узле- (ах) или в клинически доказанном гомолатеральном внутримаммарном лимфоузле(ах) при отсутствии клинически доказанных метастазов в подмышеч- ных лимфоузлах.
N2à – метастаз(ы) в подмышечном лимфатическом узле(ах), спаяннными друг с другом или с другими структурами.
N2b – метастаз(ы) только в клинически доказанном внутримаммарном гомолатеральном лимфоузле(ах) при отсутствии клинически выявленного метастаза в подмышечном лимфоузле(ах).
N3 – метастаз(ы) в гомолатеральном подключичном лимфатическом узле(ах) с поражением подмышечных лимфоузлов или без них; или в клини- чески выявленном гомолатеральном внутримаммарном лимфоузле(ах) при наличии клинически доказанных метастазов в подмышечных лимфоузлах; или метастаз(ы) в гомолатеральном надключичном лимфоузле(ах) с поражением подмышечных или внутримаммарных лимфоузлов или без них.
N3à – метастаз(ы) в подключичном гомолатеральном лимфоузле(ах). N3b – метастаз(ы) во внутримаммарных и подмышечных гомолатераль-
ных лимфоузлах.
N3ñ – метастаз(ы) в надключичном гомолатеральном лимфоузле(ах)
Метастазы в любых других лимфоузлах определяются как отдаленные метастазы (М1), включая шейные или контрлатеральные внутримаммарные лимфоузлы.
Примечание. «Клинически доказанные» означает выявленные в результате клинического исследования или применения средств визуализации (за исключением лимфосцинтиграфии).
Характеристика отдаленных метастазов (М).
Ìõ – данных для подтверждения наличия отдаленных метастазов недостаточно.
453