–атеросклероз;
–заболевания печени;
–гипотиреоз;
–дисгормональные доброкачественные дисплазии молочных желез. Генетические факторы, как следствие мутаций генов BRCA1 или
BRCA2 (приблизительно у одной из 800 женщин выявляют ген BRCA1 на 17 хромосоме, реже выявляют ген BRCA2 на 13 хромосоме, он ассоциирован с ранним началом заболевания), наличие этих генов объясняет семейные случаи РМЖ, которые составляют до 1% от всех случаев этого заболевания:
• семейный (наследственный) рак молочной железы в молодом возрасте – РМЖ чаще возникает у женщин, близкие родственники которых болели РМЖ, раком эндометрия или яичников;
–сочетание РМЖ и рака яичников в семье;
–наследственные синдромы : РМЖ + опухоль мозга; РМЖ+ саркома, РМЖ + рак легкого + рак гортани + лейкоз; SBLA– синдром + РМЖ+ саркома + лейкоз + рак коры надпочечника;
–наследственные дерматозы: болезнь Cowden – трихилема кожи + рак щитовидной железы, полипоз и рак толстой кишки + РМЖ; болезнь Bloom – аутосомный дерматоз + РМЖ.
Экзогенные факторы:
–продолжительная гормональная заместительная терапия, длительный прием гормональных контрацептивов;
–проведенное ранее с терапевтическими целями облучение;
–курение ;
–высококалорийная пища с избытком животных жиров;
–воздействие химических канцерогенов;
–неадекватное применение некоторых лекарственных препаратов. Риск заболеть раком молочной железы наиболее высок в преклимакте-
рическом периоде. Пьер Денуа, изучая кинетику роста РМЖ, сделал вывод, что доклинический период роста опухоли длится около 10 лет, следовательно, если пик заболеваемости по обращаемости больных приходится на 55-летний возраст, то, фактически, наиболее часто рак молочной железы возникает у женщин в возрасте около 45 лет.
Предраковыми (предшествующими) заболеваниями молочной железы (согласно классификации TNM) принято считать следующие:
–фиброаденома молочной железы;
–локализованная или узловая мастопатия;
–без пролиферации;
444
–с пролиферацией;
–с пролиферацией и атипией;
–диффузная мастопатия;
–диффузнаямастопатияспреобладаниемжелезистогокомпонента(аденоз);
–диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;
–диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;
–смешанная диффузная фиброзно-кистозная мастопатия;
–склерозирующий аденоз;
–эктазия крупных протоков с перидуктальным маститом;
–внутрипротоковая папиллома.
По современным онкологическим канонам все узловые образования молочных желез подлежат удалению. Частота малигнизации предраковых заболеваний различна: так фиброаденомы, по данным различных авторов, малигнизируются в 3 до 11% случаев, но нередко достигают больших размеров без признаков атипии. Узловая и диффузная мастопатии, по некоторым данным, озлокачествляются гораздо более часто (до 32%), вследствие чего требует системного лечения после уточнения гормонального статуса женщины. Нередко клиницисты сталкиваются с малигнизацией внутрипротоковых папиллом, которые, по мнению ряда авторов, являются промежуточ- ным этапом в развитии внутрипротоковой карциномы.
Хирургическая анатомия молочных желез
Молочные железы как часть репродуктивной системы женщины – сложный в анатомическом и функциональном отношении орган, претерпевающий выраженные циклические изменения. В процессе маммогенеза в нем происходит сложная перестройка структуры, достигающая своего расцвета в период беременности и лактации.
По эмбрионогенезу молочная железа тесно связана с потовыми железами. Анатомически молочные железы представляют сложный альвеолярнотрубчатый орган, состоящий из 15-24 долей. Каждая долька имеет конусовидную форму с вершиной у соска, окружена рыхлой соединительной тканью и небольшим количеством жировой клетчатки, частично проникающей между дольками .
Все выводные протоки одной железистой доли соединяются в млеч- ный ход, который оканчивается на верхушке соска. Количество протоков может быть от 12 до 20. В молочной железе существует два вида соединительной ткани – опорная и ложевая или мантильная. Опорная ткань входит в систему поддерживающей связки Купера и расположена, в основном, меж-
445
ду долями и дольками. Внутридольковые перегородки продолжаются кпереди за пределы фасциального футляра к глубоким слоям кожи в виде связок Купера. Ложевая ткань распределена между ацинусами.
Кровоснабжение молочной железы осуществляется в основном из трех источников: внутренней грудной артерии (ветвь подключичной артерии), боковой грудной артерии (ветвь подключичной артерии и межреберных (от 3 до 7). Венозный отток осуществляется через межреберные и внутренние грудные вены.
Морфофункциональной единицей молочной железы являются альвеолы, величина которых изменяется в зависимости от гормональной фазы. Их стенки выстланы одним слоем железистых клеток – лактоцитов. Альвеолы, сужаясь, переходят в тонкий проток. 150-200 альвеол объединены в дольки с общим протоком более крупного диаметра. Дольки, в свою очередь, объединены в доли с более широкими протоками. Сократительный аппарат молочной железы представлен клетками миотелия и гладкой мускулатуры, которые являются важным звеном нейро-гормональной регуляции в период лактации.
Знание путей оттока лимфы от молочной железы позволяет определять направление процесса лимфогенного метастазирования. Регионарными для молочной железы являются следующие группы лимфатических узлов:
1.Подмышечные (гомолатеральные), межпекторальные узлы (Роттера)
èлимфоузлы вдоль подмышечной вены и ее ветвей, которые подразделяются на следующие уровни:
• уровень I (нижняя часть подмышечной ямки): лимфоузлы, расположенные латерально от внешнего края малой грудной мышцы.
• уровень II (средняя часть подмышечной ямки): лимфоузлы, расположенные между внешним и внутренним краями малой грудной мышцы, и межпекторальные лимфоузлы (Роттера).
• уровень III (верхушечная часть подмышечной ямки): апикальные лимфоузлы и узлы, расположенные медиально от внутреннего края малой грудной мышцы, включительно с подключичными.
2.Подключичные (гомолатеральные) лимфоузлы.
3.Внутримаммарные(гомолатеральные) лимфоузлы: лимфоузлы в межреберных областях по краю грудины в эндоторакальной фасции.
4.Надключичные (гомолатеральные) лимфоузлы.
Состояние подмышечных лимфатических узлов является наиболее важным прогностическим фактором у больных РМЖ.
Различают следующие пути лимфооттока от молочной железы:
–подключичный;
–межреберный;
446
–медиастинальный – от внутренних квадрантов молочной железы лимфоотток происходит в парастернальные лимфатические узлы;
–внутрикожный и подкожный пути оттока лимфы в направлении лимфоузлов противоположной стороны;
–подкожную и субфасциальную сеть лимфатических узлов в эпигастральной области;
–внутрикожный путь по ходу внутренних и наружных ветвей верхних
èнижних эпигастральных сосудов в направлении забрюшинных лимфоузлов, брюшины и яичников.
Гистологическая классификация рака молочной железы
По гистологической структуре рак молочной железы – это железистый рак в разных его вариантах: аденокарцинома, солидный (медуллярный) рак, скирр и прочие.
Пролиферативные аномалии клеток молочной железы обнаруживаются в эпителии ее долей и протоков. Как в эпителии долей, так и в эпителии протоков может наблюдаться целый ряд аномалий пролиферации, а именно: гиперплазия, атипическая гиперплазия, карцинома in situ и инвазивная карцинома. Приблизительно 85% – 90% инвазивных карцином происходят из эпителия протоков. Инвазивные карциномы эпителия протоков включают необычные варианты РМЖ (коллоидный или муцинозный, аде- но-кистозный, тубулярный и медуллярный), которые имеют более благоприятный ход.
Гипоплазия грудной железы может быть следствием ряда генетических синдромов или возникает вторично под влиянием ятрогенных факторов. Инцидентность этого недостатка развития и его связь с карциномой молоч- ной железы на сегодняшний день неизвестны. A.V.Bassarova et al. (2002) впервые в англоязычной литературе приводят наблюдение развития инвазивной дольковой карциномы, которая возникла в гипопластической молочной железе у 66-летней пациентки.
В настоящее время на практике используется гистологическая классификация РМЖ Международного противоракового союза (2002г., 6-е издание), которая включает (рис.1-18).
Неинвазивный рак ( са in situ):
•внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ;
•дольчатый (лобулярный) рак in situ.
Инвазивный рак (инфильтрирующая карцинома):
•протоковый;
•дольчатый;
447
•слизистый (муцинозный);
•медулярный (мозговидный);
•тубулярный;
•апокриновый;
•другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др.).
Особые анатомо-клинические формы:
•рак Педжета (опухоль соска и ареолы);
•воспалительный рак.
Наиболее часто встречается инвазивный протоковый рак (50-70%), реже дольчатый (20%). Протоковый рак характеризуется более частым распространением по молочным ходам, а дольчатый – первичной множественностью и двусторонностью.
Гистологическая классификация рака молочной железы по степени дифференцировки первичной опухоли, или G-гистопатологическая классификация предусматривает следующие ее градации.
•Gx – степень дифференцирования не может быть оценена;
•G1 – высокая степень дифференцировки;
•G2 – средняя степень дифференцировки;
•G3 – низкая степень дифференцировки;
•G4 – недифференцированная карцинома.
По наличию эстрогенных рецепторов РМЖ разделяют: 1.Эстроген (ER) – позитивные опухоли, которые чаще встречают в по-
стменопаузе. Около 60-70% первичных раков молочной железы характеризует наличие ER.
2.Эстроген (ER) -негативные опухоли чаще встречают у больных в пременопаузе. У одной трети больных с ER – негативными первичными опухолями в последующем наблюдается развитие рецидивных ER -по- зитивных опухолей.
Клинико-морфологические формы рака молочной железы
Клинические проявления РМЖ разнообразны и во многом зависят от формы роста опухоли. По форме роста различают узловой рак и диффузный. Кроме того, выделяют рак Педжета.
Узловая форма встречается чаще всего. В молочной железе пальпаторно определяется узел плотной консистенции, без четких границ, безболезненный, обнаруживается, как правило, случайно, вначале смещается вместе с молочной железой, при прорастании собственной фасции и мышц
448