Материал: Лекции онко

ГЛАВА XVIII

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Профессор Седаков И.Е.

Введение

Рак молочной железы (РМЖ) практически во всех странах мира является основной онкологической патологией у женщин, старше 40 лет. Ежегодно в мире регистрируется более 1 млн. новых случаев рака молочной железы.

По данным Американского Национального онкологического реестра (National Comprehensive Cancer Network-NCCN), в США ежегодно регистрируются около 130 600 новых случаев рака молочной железы и 45 000 летальных исходов от этого заболевания. РМЖ является наиболее распространенной формой злокачественных заболеваний у женщин в США, а как причина онкологической смертности – уступает только раку легких. В США каждая 8 женщина рискует заболеть РМЖ и каждая 28 женщина умирает от этого заболевания. В странах Европы с каждым годом регистрируются более 180 000 вновь заболевших РМЖ. Уровень заболеваемости в большинстве стран возрастает на 1-2% ежегодно. При этом из-за отсутствия национальных скрининговых программ в большинстве развитых стран показатели смертности остаются высокими и 80% женщин заболевших РМЖ впоследствии умирают от этого заболевания.

Заболеваемость

Структура заболеваемости злокачественными опухолями женского населения большинства развитых стран мира, в том числе и в Украине, за последние годы претерпела серьезные изменения. Лидирующее место среди гормонозависимых опухолей органов репродуктивной системы женщин занимает РМЖ, составляя в Украине 53,7 случаев на 100 000 населения. Мужчины болеют РМЖ значительно реже: 0,1-0,2 на 100 000 мужского населения.

Отмечается быстрый рост заболеваемости РМЖ во всех развитых странах. Так, в странах ЕС риск заболевания в 6-10 раз выше, чем в государствах Азии. Особенно высокие показатели заболеваемости (90,0-110,0 на 100 000 женщин) в США, Канаде, Франции, Израиле, Швейцарии, Австралии, Прибалтийских странах. РМЖ стал национальным несчастьем многих стран мира. Наиболее низкая заболеваемость, от 4,0 до 14,0 отмечается в Японии, среднеазиатских и африканских странах. В странах СНГ ежегодно регистрируются свыше 50 тысяч новых случаев рака молочной железы, а смертность от данной патологии занимает первое место.

439

В западной популяции заболеваемость РМЖ возрастает в постменопаузальном периоде, в то время как в азиатских странах РМЖ регистрируется у женщин до 50 лет, то есть в репродуктивном возрасте. Если женщины из стран с низким риском заболеваемости переселяются в западные страны, угроза возникновения РМЖ в постменопаузе существенно увеличивается, особенно в следующих поколениях. Это свидетельствует о том, что, кроме наследственных причин (гены BRCA-1 или BRCA-2), на заболеваемость РМЖ или рак других органов репродуктивной системы влияют факторы окружающей среды, в частности – особенности питания и образа жизни (возраст вступления в брак, число родов и т.д).

Показатели заболеваемости и смертности от РМЖ в странах Европейского Союза

Анализ статистических показателей в Украине также свидетельствует о беспрерывном росте заболеваемости РМЖ. Если в 1992 г. этот показатель составлял 48,8 случая на 100 тыс. женского населения, то уже в 2003 г. он равнялся 58,8. Аналогичная тенденция прослеживается и в показателях смертности от РМЖ. По данным национального канцер-ре- гистра Украины в 2002 г. в структуре онкозаболеваемости женского населения РМЖ занял первое ранговое место и составил 18,8%. По сравнению с среднемировым уровнем заболеваемости РМЖ (37,8 на 100 тыс. женского населения), заболеваемость в Украине составляет 58,8 на 100 тыс.

440

женского населения. Смертность от злокачественных новообразований молочной железы в мире равна 17,9, а в Украине – 29,9 на 100 тыс. женского населения.

Особую актуальность проблема РМЖ приобрела в промышленно развитых регионах Украины. Многолетний опыт внедрения современных диагностических методов существенно не повлиял на количество пациенток с впервые выявленными запущенными формами заболевания: в 1993 году этот показатель равнялся 44,9%, а в 2003 году – 35,9%. Как и раньше, неудовлетворительно высокими остаются показатели одногодичной летальности (17-19%) и смертности – 30-36 на 100 тыс. женского населения в год. По показателям заболеваемости и смертности Украина приближается к уровню стран Европейского Союза (53,7 случаев на 100 000 женщин). Однако по удельному весу запущенных форм РМЖ Украина находится на одном из первых мест в мире (более 60% впервые обращающихся женщин имеют IIIIV стадию заболевания) и основными причинами этого являются недостаточный социальный уровень населения и низкиий уровень оказания специализированной медицинской помощи.

В США на протяжении последних нескольких лет заболеваемость РМЖ непрерывно возрастает, однако смертность остается на относительно постоянном уровне, что указывает на повышение эффективности лечения. Смертность от РМЖ снижалась среди белых женщин, но увеличивалась среди афроамериканок.

Возрастные показатели заболеваемости имеют свои особенности. Если общая заболеваемость злокачественными опухолями с возрастом увеличи- вается, достигая максимума до 70-80 лет, то при РМЖ пик заболеваемости приходится на 55 лет [Elhabbash M., Alwindi A.A., 2005]. Заболевание редко встречается в возрасте 20 – 30 лет, затем уровень заболеваемости возрастает и, в последующем, снижается после 70 лет в глубокой менопаузе.

Этиология и патогенез рака молочной железы

Возникновение РМЖ представляет собой многостадийный процесс, в котором есть фаза инициации (первичного изменения в преемственных структурах ядра клетки под влиянием химических, физических или биологических канцерогенных факторов) и фаза промоции (усиления), вызванная продолжающимся воздействием канцерогенов или промоторов канцерогенеза – веществ, которые сами по себе не могут вызывать возникновения опухоли, но оказывают усиливающее влияние на ее развитие. Относительно РМЖ такими промоторами наиболее часто являются стероидные гормоны – эстрогены, основными источником которых являются яичники в реп-

441

родуктивном возрасте и надпочечники или жировая ткань в постменопаузе (в результате превращения из андрогенов в эстрогены вследствие энзимной реакции ароматизации). Кроме того, эстрогены могут поступать в организм извне (с пищей или при лечении разных заболеваний), а также в контрацептивах или при проведении так называемой заместительной гормональной терапии.

Роль гормональных факторов в развитии РМЖ заключается в том, что молочная железа является гормонозависимым органом, который находится под постоянным влиянием эстрогенов. Влияние всех содействующих факторов можно схематично объяснить таким образом: гипоталамус продуцирует гормон, который стимулирует гипофиз вырабатывающий, в свою очередь, гонадотропин – гормон, который стимулирует деятельность яичников, вырабатыващих фолликулин, вызывающий пролиферативные процессы в эндометрии и молочных железах. Уровень фолликулина в крови контролируется гипоталамусом, порог возбуждения которого с возрастом повышается. Благодаря этому концентрация эстрогенов в крови постоянно увеличивается. В детском возрасте влияние эстрогенов выражается в поведении девочек, их пристрастиях, увлечениях. Когда концентрация гормонов достигает уровня полового созревания формируются молочные железы, появляются вторичные половые признаки, начинаются менструации. Пролиферативные процессы в молоч- ных железах происходят не только в период их созревания, но и с каждым менструальным циклом и каждой беременностью (значение абортов). Порог возбуждения гипоталамуса продолжает повышаться, следствием чего является повышающийся с возрастом уровень эстрогенов в крови – у 35-летней женщины он уже в 3 раза выше, чем у 25-летней, а в 45 лет – в 6 раз выше. Влияние эстрогенов на молочные железы усиливается. Попадающий в организм женщины при половом акте богатый андрогенами эякулят, частично компенсирует концентрацию эстрогенов в крови (значение правильного применения контрацепции, сроков нача- ла и интенсивности половой жизни).

Менструации прекращаются тогда, когда компенсаторные возможности яичников исчерпываются, после чего наступает их постепенная атрофия. Преемственный фактор объясняется врожденной способностью яичников к компенсации. Чем она выше, тем позднее наступает климакс и тем выше уровень эстрогенов в преклимактерическом периоде. Гормональное влияние на молочные железы (эндометрий) усиливается еще и тем, что яичники на грани их «мощности» вырабатывают неклассические фенолстероиды, которые действуют искаженно.

442

В настоящий момент установлены также некоторые генетические изменения при РМЖ:

–отмечена гиперэкспрессия факторов роста, представленных протоонкогенами SIS, HST-1, INT-2;

–изучение рецепторов факторов роста позволило определить амплификацию(увеличениекопийгена)протоонкогеновERBB1,ERBB2(HER2/new), генную мутацию RET и транслокацию PDGF-R.

–зарегистрированыизмененияактивациимессенджерныхбелков(RAS,ABL)

èядерных регуляторных протеинов (MYC, N-MYC, циклин D1, циклин Е1). Однако единой схемы канцерогенеза при РМЖ в настоящее время нет

èисследования в этом направлении продолжаются.

Согласно современным представлениям средняя продолжительность доклинического этапа развития РМЖ составляет 8,4 года (6 – 10 лет), опухоль достигает размера в 1 кубический сантиметр (10 0 0 0 0 0 000 опухолевых клеток) после 30 удвоений опухолевой массы, еще через 10 удвоений массы, на протяжении клинического периода развития опухоли – наступает гибель организма.

Эпидемиологические исследования выявили ряд факторов риска, которые увеличивают вероятность возникновения РМЖ.

К ним можно отнести следующие группы факторов.

Факторы связанные с состоянием репродуктивной функции женского организма:

•раннее начало менструаций (до 13 лет);

•раннее и позднее (после 55 лет) наступление менопаузы ;

•отсутствие половой жизни (Умберто Веронези по разрешению Папы Римского обследовал монахинь и обнаружил, что среди них заболеваемость РМЖ в 2-3 ðàçà âûøå (1989 ã);

•позднее начало половой жизни, поздняя первая беременность и роды (после 35 лет);

•небольшое число родов (менее трех);

•короткий (меньше года) период лактации (например, в Японии, Средней Азии, Африке женщины рожают много детей и кормят их грудью на протяжении 2-х лет; в США, Канаде, Прибалтике женщины, как правило, прибегают к искусственному вскармливанию чтобы сохранить форму груди);

•большое количество абортов (зависимость подтверждена и в экспериментальных исследованиях).

Эндокринные и метаболические факторы, связанные с сопутствующими или перенесенными заболеваниями:

– ожирение;

– сахарный диабет;

– гипертоническая болезнь;

443