Материал: Лекции онко

Ряд синдромов и симптомов могут быть обусловлены осложнениями рака желчного пузыря, особенно запущенных форм:

-гнойный холангит;

-абсцессы печени;

-подпеченочные абсцессы;

-механическая желтуха;

-толстокишечная непроходимость;

-дуоденальная непроходимость;

-перфорация желчного пузыря (является следствием распада опухоли у 92% больных и приводит к смерти).

Клинико-патологические проявления неэпителиальных злокачественных опухолей желчного пузыря не имеют специфических черт. Мнение о более агрессивном клиническом течении неэпителиальных опухолей желч- ного пузыря по сравнению с раком желчного пузыря вряд ли является правильным.

Клинико-патологические проявления и прогноз APUDом желчного пузыря в значительной степени коррелируют с эндокринными проявлениями, например, синдромом Иценко-Кушинга и со степенью гистологической дифференцировки опухоли. При высокодифференцированных опухолях прогноз лучше, при низкодифференцированных – хуже.

Локализация процесса (дно, тело, шейка желчного пузыря) также влияет на клинические проявления заболевания. Наиболее благоприятной локализацией рака является дно желчного пузыря, поскольку опухоль относительно долго бывает ограничена желчным пузырем. Прогностически худшей локализацией является шейка желчного пузыря (у 16% больных). В этом случае опухоль рано инфильтрирует протоки и сосуды гепатодуоденальной связки, печень, органы панкреатодуоденальной области. Осложняется механической желтухой. Становится неоперабельной.

Инвазия печени – характерная черта рака желчного пузыря и отмечается по секционным данным у 88,6% умерших больных, страдавших раком желчного пузыря. Распространению на печень способствует тесная связь между лимфоидной сетью печени и желчного пузыря.

Метастазирование рака желчного пузыря

Лимфогенное метастазирование рака желчного пузыря – вначале поражаются лимфоузлы гепатодуоденальной связки, затем лимфоузлы вокруг головки поджелудочной железы (панкреатодуоденальные), далее лимфоузлы вокруг чревного ствола и верхних брыжеечных сосудов, парааорталь-

429

ные лимфоузлы. Парааортальные лимфоузлы могут быть поражены и без метастазов в лимфоузлах вокруг чревного ствола и верхней брыжеечной группы.

Гематогенное метастазирование – чрезвычайно характерны для рака жел- чного пузыря метастазы в печень, они отмечаются у 50-85% больных. Чаще всего определяются множественные метастазы в обеих долях печени. Несколько реже диагностируются ме-тастазы по брюшине, в брыжейке тонкой и поперечной ободочной кишки (25%). Далее по частоте пораженных метастазами органов стоят легкие и плевра – 30%. Метастазы в окружающих желчный пузырь органах встречаются в 55% случаев.

При раке желчного пузыря не редкость первичная множественность опухолевого поражения: рак яичников, рак молочной железы, фолликулярный рак щитовидной железы.

Классификации рака желчного пузыря Международная ТNМ – классификация (6 редакция, 2002г.)

Т – первичная опухоль

Òõ – недостаточно данных для оценки опухоли; Т0 – первичная опухоль не определяется;

Òis – carcinoma in situ

Ò1 – опухоль прорастает в базальную мембрану и мышечный слой; Т1à – опухоль прорастает в базальную мембрану;

Ò1b – опухоль прорастает в мышечный слой;

Ò2 – опухоль прорастает в околомышечную соединительную ткань без распространения на серозный слой или печень;

Ò3 – опухоль перфорирует серозный слой (висцеральный перитонеум) и/или непосредственно прорастает в печень и/или в один соседний орган или структуру, такие как желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, поджелудочная железа, сальник или внепеченочные желчные пути; Т4 – опухоль прорастает основную ветвь воротной вены или печеноч- ной артерии или поражает два и более внепеченочных органов или структур.

N – регионарные лимфоузлы:

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы пузырного протока, общего желчного протока, ворот печени, перипанкреатические (только вокруг головки), перидуоденальные, перипортальные, брюшные и верхние брыжеечные.

Nõ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;

430

N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлы; N1 – наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах;

М – отдаленные метастазы

Ìõ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов; M0 – нет данных за наличие отдаленных метастазов;

M1 – наличие отдаленных метастазов.

Патоморфологическая классификация рТNМ

•категории pT, pN, pM соответствуют категориям T, N, M;

•pN0 – материал для гистологического исследования после регионарной лимфаденэктомии должен включать не менее 3 лимфатических узлов.

G – гистопатологическая градация

Gõ – степень дифференцировки не может быть установлена G1 – высокая степень дифференцировки

G2 – средняя степень дифференцировки

G3 – низкая степень дифференцировки

Жалобы. Отсутствие специфических жалоб затрудняет диагностику. Основные жалобы – это боль (у 80% больных), желтуха, плохой аппетит, тошнота и рвота (45-55%), похудание или слабость (30%), зуд или объемное образование в животе (15%).

Физикальное исследование. Подозрение на рак должно возникнуть при определенном сочетании симптомов – например, учащении и усилении приступов холецистита у пожилого человека. Объемное образование в правом подреберье или увеличение печени на фоне общих симптомов могут говорить о РЖП.

Лабораторные исследования. Изменения в общем клиническом и биохимическом анализах крови неспецифичны и отмечаются лишь в запущен-

431

ной стадии заболевания. Так, повышение активности ЩФ и гамма-ГТ при раке желчного пузыря указывает на инвазию печени или внепеченочных желчных протоков. В последнем случае отмечается повышение общего билирубина за счет прямой фракции. Анемия и лейкоцитоз при раке желчного пузыря также характерны для запущенного процесса, осложненного холециститом, холангитом и другими проявлениями. Часто бывает повышение активности ЩФ при нормальном уровне билирубина, у 40% таких больных опухоль опера-бельна.

Иммунохимические маркеры рака желчного пузыря. СА-19-9 (норма – до 37 Ед/мл), СА-50 (норма – до 25Е/мл). При плоскоклеточном раке желчного пузыря определенное значение может иметь SCC (норма – до 2нг/мл). Концентрация маркеров прямо пропорциональна массе опухоли. Специфичность иммуногистохимических маркеров ограничена их повышенной концентрацией в крови при других опухолях и неопухолевых заболеваниях. Это в свою очередь обусловливает их роль как метода мониторинга больных и оценки эффективности лечения. Их диагностическое значение невелико.

Инструментальные методы играют важную роль в диагностике рака желчного пузыря.

1. УЗИ брюшной полости выявляет отклонения примерно у 98% больных. Чаще это камни в желчном пузыре, утолщение его стенки, объемное образование. Однако лишь в 20% случаев УЗИ четко указывает на рак.

УЗИ – базовый метод диагностики рака желчного пузыря. Неизмененный желчный пузырь при эхографии визуализируется как удлиненное, грушевидное или овоидной формы эхонегативное образование, расположенное в правой верхней части живота под правой долей печени. В норме контуры желчного пузыря ровные, четкие, просвет пузыря свободен от внутренних структур. Размеры желчного пузыря в поперечнике 2-3,5см, длина 4-11см, толщина стенки не более 0,3см. Дно желчного пузыря не должно выступать из/под печени более, чем на 2см. Пузырный проток в виде труб- чатого образования диаметром от 0,4см расположен почти перпендикулярно к правой воротной вене.

Эхографические признаки рака желчного пузыря:

1)нечеткая визуализация стенки желчного пузыря в зоне опухоли, вплоть до ее анэхогенности;

2)локальное утолщение стенки желчного пузыря с фестончатостью ее контуров в этой зоне при эндофитном росте опухоли и выявление неподвижного эхопозитивного образования с неровными контурами в полости желчного пузыря при экзофитном росте опухоли;

432

3) увеличение размеров лимфоузлов гепатодуоденальной связки, расширение печеночных желчных протоков при распространении опухоли на гепатодуоденальную связку, метастазы в печень. Неравномерность эхосигналов в ткани печени в области ложа желчного пузыря соответствует инфильтрации опухолью печени. Современные методики УЗИ, ЦДК и эхоконтрастирование, позволяют оценить характер васкуляризации образования желчного пузыря, если его размеры не менее 1см.

2.Компьютерная томография – позволяет поставить диагноз в половине случаев РЖП. Рентгеноконтрастная томография (РКТ) позволяет распознать метастазы опухоли в регионарные лимфоузлы и паренхиму печени, карциноматоз брюшины, причину обструкции внепеченочных желчных протоков (прямая инвазия опухоли желчного пузыря или метастазы в лимфати- ческие узлы ворот печени). РКТ не позволяет отличить распространение опухоли желчного пузыря на ВЖП от первичного поражения проксимального отдела ВЖП опухолью.

Спиральная компьютерная томография в режиме бесконтрастного сканирования и с контрастным усилением позволяет получить изображение опухоли желчного пузыря, печеночных артерий, воротной вены, что принципиально необходимо для оценки резектабельности рака желчного пузыря.

3.МРТ. Магнитно – резонансная холангиография и ангиография чрезвычайно информативный метод, решающий практически все вопросы, связанные с природой изменений (опухоль или не опухоль) желчного пузыря, местной распространенностью опухоли, поражением печени, органов билиопанкреатодуоденальной зоны, сосудов и протоков в гепатодуоденальной связке.

4.Чрезкожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧХГ) выявляет отклонения (у 80% больных и позволяет поставить диагноз у 40%). ЧЧХГ применяется при механической желтухе и всегда сопровождается ЧЧХС. Рентгенография с прямым антеградным контрастированием лучше всех других методов указывает проксимальный уровень стеноза желчных протоков с максимальной вероятностью правильно устанавливает природу стеноза. При местнораспространенном раке желчного пузыря, осложненном механической желтухой, методом выбора купирования холестаза является ЧЧХС.

5.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) указывает на отклонения у 75% больных, у 25% удается взять биопсию для верификации диагноза. ЭРХПГ информативна в оценке распространения опухоли на желудок, 12ПК и уровня дистальной границы инвазии внепече- ночных протоков.

433