Методика формирования панкреатикогастроанастомоза в ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН
Для формирования анастомоза требуется мобилизация правой части культи ПЖ от линии резекции на протяжении 1 см. Передняя полуокружность культи ПЖ по линии резекции фиксируется к серозе задней стенки тела желудка рядом отдельных швов. Формируется отверстие в задней стенке желудка, соответствующее по диаметру просвету главного панкреатического протока. Катетеризируется главный панкреатический проток, другим концом катетер проводится в полость желудка через сформированное отверстие в задней стенке органа. Формируется анастомоз на катетере (или без «потерянного» дренажа) между панкреатическим протоком и отверстием в стенке желудка 4-6 отдельными швами, захватывающими стенку протока и серозно-мышечный слой стенки желудка с завязыванием узелков снаружи. Рядом отдельных швов фиксируется задняя полуокружность линии резекции культи ПЖ к серозному слою желудка. Анастомоз формируется монофиламентным рассасывающимся шовным материалом (Максон) 4/0; 5/0 на атравматичной игле.
Формирование билиодигестивного соустья осуществляется между общим печеночным протоком и тощей кишкой. Используется однорядный непрерывный шов или один ряд отдельных узловых швов. Определенную роль
âпрофилактике желчеистечения после операции играет чрескожная чреспеченочная холангиостома, по которой желчь оттекает наружу в течение ближайшего послеоперационного периода. Последняя устанавливается с целью билиарной декомпрессии до операции.
Привратниксохраняющая панкреатодуоденальная резекция разработана и используется с целью сохранения функции пищеварения и профилактики язв в области гастроэнтероанастомоза. 12ПК при этом пересекается на 3-4см дистальнее привратника. Реконструктивный этап операции включа- ет формирование дуоденоеюноанастомоза. Предполагается, что алиментарное истощение больных после данной операции будет выражено в меньшей степени по сравнению с ГПДР.
Âнастоящее время стандартная ГПДР характеризуется удовлетворительной переносимостью. Цифры послеоперационной летальности колеблются
âпределах 2,2 – 11,8%.
Панкреанекроз и эрозивное кровотечение в области операции – чрезвычайно редкие осложнения. Частота несостоятельности панкреатикодигестивных анастомозов – 1,2-23%. Кровотечение, в области операции, в т.ч. эрозивное, развивается у 6-16% оперированных. Кровотечение из острых
419
язв ЖКТ – 6-20% оперированных пациентов. Внутрибрюшинные абсцессы, не связанные с несостоятельность анастомозов, – 10%.
Симптоматическое хирургическое лечение выполняется у 70% больных:
-стентирование,
-реканализация на «потерянном дренаже»,
-обходной билиодигестивный анастомоз,
-наружная холангиостомия,
-чрескожная гепатикостомия,
-вшивание подкапсулярных желчных протоков в тонкую кишку.
Комбинированное лечение больных раком ВЖП
Осуществляется при купированной механической желтухе.
При раке проксимального отдела ВЖП наиболее часто на первом этапе осуществляется хирургическое удаление опухоли, затем проводится радиотерапия: внутрипротоковая, дистанционная или сочетанная (внутрипротоковая и дистанционная).
Для проведения внутрипротоковой радиотерапии после операции используется установленная для билиарной декомпрессии до операции чрескожная чреспеченочная холангиостома. С помощью установленного по холангиостомическому катетеру интрастата в область билиодигестивного анастомоза автоматизированным способом подводится радиоактивный источ- ник, 192Ir èëè 60Со. Суммарная доза – 28-48 Гр, подводимая за 6-12 сеансов, ежедневно или через день. При локализации опухоли в зоне слияния долевых протоков печени внутрипротоковую лучевую терапию осуществляют через правый и левый транспеченочные катетеры. В этом случае лечение проводится в два этапа: сначала облучается правый долевой и общий пече- ночные протоки, затем – левый долевой проток. Возможна дооперационная внутрипротоковая радиотерапия.
Дистанционное послеоперационное облучение. Проводится облучение узким полем области операции и зон лимфогенного метастазирования до СОД не более 40Гр.
Возможно проведение сочетанной радиотерапии: внутрипротоковая + дистанционная до СОД 60Гр. Преимуществом сочетанной радиотерапии перед внутрипротоковой является большая суммарная облучающая доза и существенно больший объем облучаемых тканей и органов в области операции.
Проведение сочетанной радиотерапии необходимо при значительном объеме первичной опухоли в области ворот печени, когда значителен внепротоковый компонент опухоли, или при метастазах в лимфоузлы гепато-
420
дуоденальной связки. После радиотерапии для профилактики опухолевой и рубцовой стриктуры анастомоза осуществляется эндопротезирование анастомоза. Наиболее предпочтительными являются сетчатые саморасправляющиеся эндопротезы (с памятью формы). Стенты устанавливают через 1,5- 2 мес после завершения радиотерапии.
Отдаленная выживаемость больных раком проксимального отдела ВЖП после комбинированного лечения характеризуется следующими показателями: 5-летняя выживаемость – 25-30%, медиана продолжительности жизни – 11-26 мес.
Комбинированное лечение больных раком общего желчного протока
Хирургическое лечение в объеме стандартной ГПДР дополняется луче- вой терапией, которая осуществляется до операции, во время операции, после операции. После стандартной ГПДР наиболее часто используется пролонгированный курс радиотерапии мелкими фракциями до СОД 40-60 Гр на ложе удаленной опухоли, зоны регионарного юкстарегионарного метастазирования.
Применяется высокоэнергетическое тормозное излучение (с энергией 18-25 МэВ) продольным методом. Дистанционная гамма-терапия: вначале с двух встречно-направленных переднего и заднего полей, далее с переднего и правого бокового полей. Возможна сочетанная радиотерапия: высокоэнергетическое тормозное облучение продольным методом и облучение электронами с переднего поля.
До операции используется интенсивно-концентрированный курс радиотерапии в режиме крупного фракционирования дозы до СОД 12-30 Гр. После операции показано проведение химиотерапии. На дооперационном этапе возможно использование внутрипротоковой радиотерапии. Возможно применение интраоперационного облучения опухоли и зон местного метастазирования быстрыми электронами до СОД 15-30 Гр. Далее – удаление опухоли. После операции – облучение ложа удаленного комплекса, зон регионарного и юкстарегионарного метастазирования – пролонгированным курсом мелкими фракциями.
Ввиду значительной местной распространенности заболевания в момент установления диагноза и высокой частоты локорегионарного рецидива в отдаленные сроки, комбинированное лечение показано большинству пациентов. Только при комбинированном лечении достижимы 5-летняя выживаемость и медиана продолжительности жизни не менее 12 мес.
421
Лучевая терапия больных раком ВЖП
Проводится при местно-распространенном нерезектабельном процессе. Осуществляется после купирования механической желтухи ЧЧХС. Предпочтительна сочетанная радиотерапия: внутрипротоковая + дистанционная. Хотя достаточно эффективной может оказаться только внутрипротоковая радиотерапия. С помощью установленного через холангиостому интрастата к опухоли автоматизированным способом подводится радиоактивный источник 192Ir. Проводится от 6 до 12 сеансов внутрипротоковой радиотерапии (4-5 Гр за 1 фракцию) до СОД 28-48 Гр на расстоянии 1 см от источника. В случае локализации опухоли в обоих долевых протоках для внутрипротоковой радиотерапии используется два доступа: правый и левый транспеченочные катетеры.
Лечение осуществляется в 2 этапа:
I этап. Сначала облучаются правый долевой и общий печеночный протоки, затем левый долевой проток. Возможно облучение сразу обоих протоков.
II этап. Проводится курс дистанционной радиотерапии на область ворот печени узким полем мелкими фракциями в дозе 25-30 Гр.
Далее осуществляется эндопротезирование протоков.
При лучевой терапии больных местнораспространенным нерезектабельным раком проксимального отдела ВЖП достижима 2-летняя выживаемость.
Лекарственное лечение больных раком ВЖП
Химиотерапия диссеминированного рака ВЖП малоэффективна. Объективный эффект достижим у 20-25% больных. Тем не менее, лекарственное лечение практически безнадежных больных в ряде случаев сопровождается объективным эффектом, и это дает надежду на реальное продление жизни.
Лечение проводится в условиях купированной желтухи любым методом в режимах монохимиотерапии или комбинированной химиотерапии.
Âрежиме монохимиотерапии используют: фторурацил с кальция фолинатом, митомицин, доксорубицин, эпирубицин, ифосфамид, иринотекан, паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин.
Âрежиме комбинированной химиотерапии используют следующие схемы: FAM – фторурацил + доксорубицин + митомицин
MFL – митомицин + фторурацил + кальция фолинат PEF – G – цисплатин + эпирубицин + гемцитабин цисплатин + фторурацил гемцитабин + фторурацил
422
гемцитабин + доцетаксел митомицин + гемцитабин
Прогноз рака ВЖП
Выживаемость после симптоматических и паллиативных операций составляет 6-19 месяцев, после радикальной операции - 23 месяца.
Пятилетняя выживаемость составляет 20-30%. Показатели выживаемости существенно различаются в зависимости от высоты расположения опухоли по ходу внепеченочных желчных путей.
Так, при расположении карциномы в верхней трети ВЖП резектабельность составляет 20%, 5-летняя выживаемость 5%, в средней трети ВЖП – соответственно 65% и 15%; в нижней трети ВЖП - соответственно 70% и 30%.
Выживаемость при резекции желчных путей с резекцией печени составляет: одногодичная – 68,5%, 3-летняя – 35%; пятилетняя – 22%.
Выживаемость после локальной резекции желчных путей (без резекции) составляет: одногодичная – 44,3%, 3-летняя – 18,5%; пятилетняя – 18%.
5-летняя выживаемость больных раком проксимального отдела ВЖП после комбинированного лечения составляет 25-30%.
При лучевой терапии больных местнораспространенным нерезектабельным раком проксимального отдела ВЖП 2-летняя выживаемость составляет 16%, при раке общего желчного протока также достижима 2-летняя выживаемость.
При химиотерапии диссеминированных форм рака ВЖП объективный эффект достижим у 20-25% больных.
423