вом стенозе и основано на имплантации магнитных элементов через холангиостому в ВЖП проксимальнее опухолевой обструкции и эндоскопи- чески перорально в 12ПК (желудок, тонкую кишку) дистальнее опухолевой обструкции. При этом желчеотведение до образования соустья между протоками и 12ПК в месте сопоставления магнитов (обычно происходит на 8-9 день после их имплантации) осуществляется наружу по чрескожной гепатикохолангиостоме.
Левосторонняя гепатикогастростомия.
Рентгенэндобилиарная и эндоскопическая операция осуществляется при неоперабельных опухолях проксимального отдела ВЖП или метастазах в лимфоузлы ворот печени, осложненных механической желтухой.
I этап. Под контролем рентгенотелевидения через правый чреспеченоч- ный доступ мультиперфорированный катетер устанавливается справа налево через слияние долевых протоков – во 2-й или, предпочтительнее, в 3-й сегментарный проток.
II этап (через 9-10 дней). Под общим наркозом и лапароскопическим контролем гибкой иглой, проведенной через дренированные протоки, перфорируются висцеральная поверхность печени и желудок. Катетер из пече- ни проводится в желудок. С помощью гастроскопа к катетеру фиксируется дренаж, который проводится из полости желудка в печень. С помощью перекрестной пластинки на дренаже, плотно примыкающей к слизистой желудка, и фибринового клея, наносимого на серозу желудка и капсулу печени, желудок плотно фиксируется к печени. Операция завершена.
Разработана методика подобной операции без лапароскопии. Вторым этапом (через 10-14 дней) транспеченочный мультиперфорированный дренаж может быть заменен на металлический эндопротез.
Наружная холецистостомия.
Выполняется при дистальном опухолевом стенозе. Может осуществляться как ЛХС, так и ЧЧХС под контролем УЗИ. Осложнения развиваются у 20% больных. Характер и частота осложнений: перфорация желчного пузыря – у 6,3%, миграция холецистостомы – у 4,7%, подкапсульная гематома печени – у 1,6%, внутрипузырное кровотечение с тампонадой желчного пузыря – у 4,7%, деструктивный холецистит – у 1,6%, желчный перитонит – у 4,7%, рецидив желтухи – у 3,1% больных. При наружной холецистостомии не развивается синдром «быстрой декомпрессии» билиарного дерева. Летальность составляет 3%.
Таким образом, чрескожные чреспеченочные методы билиарной декомпрессии обеспечивают желчеотведение как при дистальном, так и при про-
414
ксимальном опухолевом стенозе ВЖП, что позволяет характеризовать ЧЧХС как наиболее универсальный метод желчеотведения.
2. Эндоскопические транспапиллярные методы желчеотведения.
Эндоскопические транспапиллярные методы желчеотведения показаны при опухолевой обструкции дистального отдела ВЖП, осложненной механической желтухой. Эндоскопическим транспапиллярным методам желчеотведения предшествует ЭРХПГ.
Далее могут быть применены: ЭПСТ, назобилиарное дренирование тонким катетером, ЭПСТ + эндопротезирование ВЖП вплоть до раздельного эндопротезирования печеночных желчных протоков.
Ранними осложнениями эндоскопического транспапиллярного дренирования являются кровотечение, острый холангит, острый панкреатит, перфорация 12ПК. Уровень ранних осложнений в настоящее время не превышает 8-10%.
Довольно часто визникают поздние осложнения, такие как холангит, рецидив механической желтухи, вследствие окклюзии просвета эндопротеза. Эндоскопические транспапиллярные методы желчеотведения предпоч- тительны для неоперабельных больных с прогнозируемым временем жизни менее 6 месяцев и для операбельных пациентов, которым в ближайшие 3-4 недели планируется хирургическое удаление опухоли.
Хирургическое и эндохирургическое формирование билиодигестивных анастомозов
В настоящее время для купирования механической желтухи опухолевого происхождения применяются:
-холецистодуоденоанастомоз,
-холецистогастро- и холецистоеюноанастомоз,
-холедоходуодено- и холедохоеюноанастомоз,
-гепатикоеюноанастомоз.
Лапароскопическое формирование холецистоэнтеро- и межкишечного анастомозов осуществляется ручным или аппаратным швом. Наркоз, пневмоперитонеум и минилапаротомия - все это делает формирование указанного анастомоза мало отличным от обычно принятого.
При выборе метода желчеотведения необходимо учитывать следующие факторы:
1.Уровень опухолевой обструкции билиарного дерева - проксимальный или дистальный.
2.Распространенность опухолевого поражения и состояние больного, возможность после билиарной декомпрессии удаление опухоли.
415
3.Прогнозируемое время жизни больного после желчеотведения, если радикальная операция не планируется.
4.Угроза осложнений и степень технологического исполнения того или иного метода желчеотведения.
В настоящее время хирургическое формирование билиодигестивных анастомозов сопровождается уровнем осложнений не более 30%, летальность 2,5 – 6%.
Хирургическое лечение больных раком проксимального отдела ВЖП
Хирургическое лечение возможно после купирования механической желтухи (методом ЧЧХС). Объем и характер операций по поводу рака проксимального отдела ВЖП (опухоль Клатскина) определяется локализацией и распространенностью процесса. При локализации опухоли, соответствующей I типу по классификации Bismuth, осуществляется резекция общего печеночного протока с последующим формированием гепатикоеюноанастомоза (или бигепатикоеюноанастомоза при проксимальной линии резекции на уровне долевых протоков в месте их слияния) на изолированной по Ру петле тощей кишки. При локализации опухоли, соответствующей II типу – резекция проксимального отдела ВЖП, включая оба долевых протока и удаление I сегмента печени с последующим формированием гепатикоеюноанастомоза. При локализации опухоли, соответствующей III-а типу – резекция проксимального отдела ВЖП, включая левый долевой проток, одномоментная правосторонняя гемигепатэктомия, холецистэктомия, удаление I сегмента печени с последующим формированием гепатикоеюноанастомоза. При локализации опухоли, соответствующей III-в типу, – резекция проксимального отдела ВЖП, включая правый долевой проток, одномоментная левосторонняя гемигепатэктомия с удалением I сегмента печени и последующим формированием гепатикоеюноанастомоза. При локализации опухоли, соответствующей IV типу, возможна гепатэктомия с ортотопической аллоили аутотрансплантацией печени.
Медиана выживаемости после радикальной операции составляет 1133 месяцев, пятилетняя выживаемость – около 12%. Летальность впервые 30 суток после операции достигает 25% и обусловлена раневой инфекцией, холангитом, абсцессом печени, поддиафрагмальным абсцессом, панкреатитом, желчными свищами.
Хирургическое лечение больных раком дистального отдела ВЖП
Изолированная резекция общего желчного протока при раке общего желчного протока – операция онкологически неадекватная и может выполняться в исклюючительных случаях у пожилых больных только по функци-
416
ональным показаниям. Стандартная ГПДР (субтотальная панкреатикодуоденэктомия, операция Whipple) выполняется по поводу дистального отдела ВЖП. Эта операция предполагает удаление единым блоком головки, выходного отдела желудка с малым сальником и правой половиной большого сальника, 12ПК, желчного пузыря, холедоха. В удаляемый комплекс входят регионарные лимфоузлы, непосредственно прилежащие к панкреатодуоденальному комплексу: пилорические, вокруг холедоха, по верхнему краю головки поджелудочной железы, по нижнему краю головки поджелудочной железы, передние панкреатодуоденальные, задние панкреатодуоденальные, вокруг верхней брыжеечной вены. При подозрении на опухолевую инвазию верхней брыжеечной и воротной вен производится их резекция.
Этапы и методика стандартной ГПДР, используемые в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН:
I этап стандартной ГПДР
Мобилизация вертикального отдела 12ПК с верхней и нижней флексурами, обнажением НПВ. Панкреатодуоденальный комплекс с прилежащими сзади лимфоузлами отсепаровывается от передней поверхности НПВ, аорты кпереди. Появляется возможность ориентировочно судить о состоянии задних панк-реатодуоденальных лимфоузлов, парааортальных лимфоузлов, крючковидного отростка. Инфильтрация стенок верхней брыжеечной вены особенно вероятна при поражении крючковидного отростка.
II этап стандартной ГПДР
Мобилизация желчного пузыря, скелетизация элементов гепатодуоденальной связки, непосредственно прилежащих к головке ПЖ. Обращается особое внимание на адекватную диссекцию в сторону головки ПЖ группы лимфоузлов, расположенных кзади и справа от общего желчного протока.
III этап стандартной ГПДР
Отсепаровка фасциально-клетчаточного футляра общей печеночной артерии в сторону удаляемого комплекса с обнажением общей печеночной и гастродуоденальной артерий от их начала.
IV этап стандартной ГПДР
Выделяется верхняя брыжеечная вена непосредственно по нижнему краю головки ПЖ, формируется туннель между верхней брыжеечной веной сзади и головкой ПЖ спереди. При этом задняя поверхность тела ПЖ также отсепаровывается на небольшом протяжении от ретроперитонеальной соединительной ткани (передняя поверхность фасциально-клетчаточного футляра верхней брыжеечной артерии) и селезеночной вены. Этап завершается
417
пересечением общего печеночного протока над местом впадения пузырного протока, желудка на границе с выходным отделом, тощей кишки в ее на- чальной части, гастродуоденальной артерии, ПЖ на границе тела и головки, связки крючковидного отростка. При пересечении связки крючковидного отростка обращается внимание на адекватное удаление лимфоузлов, расположенных кзади от верхней брыжеечной вены. Если при выполнении IV этапа операции обнаруживается инвазия верхней брыжеечной и воротной вен, указанные сосуды резецируются. Комплекс удаляется.
V этап стандартной ГПДР – реконструктивный, который включает в себя сосудистую пластику, если были резецированы сосуды, и восстановление пищеварительного тракта путем формирования анастомозов между поджелудочной железой и пищеварительным трактом. Возможны два типа панкреатикодегестивных соустий с использованием панкреатического протока: панкреатикогастроанастомоз и панкреатикоеюноанастомоз. Панкреатикоеюноанастомоз бывает двух видов: «конец в бок» и «конец в конец». Анастомоз «конец в бок» наиболее распространенный вид панкреатикодигестивного соустья.
Методика формирования панкреатикоеюноанастомоза. Анастомоз формируется «конец в бок», тощая кишка ближе к ее брыжеечному краю фиксируется тремя отдельными швами к задней стенке культи ПЖ, формируется отверстие в стенке кишки, равное по диаметру панкреатическому протоку, далее проводятся всего 4-6 нитей через стенки панкреатического протока, захватывающиесоответствующие стенки кишки черезкрай отверстия в кишке. После проведения последней нити через переднюю стенку протока и передний край отверстия в кишке, сшиваемые структуры сводятся и нити завязываются в той последовательности, в которой они были проведены, т.е. последней завязывается последняя проведенная (передняя) лигатура. Используется синтетический, медленно рассасывающийся шовный материал 4/0; 5/0 на атравматичной игле. Культя ПЖ укрывается стенкой кишки, уча- ствующей в анастомозе – отдельными атравматичными швами. Анастомоз может формироваться на «потерянном» дренаже, если диаметр главного панкреатического протока не более 3 мм. Панкреатический проток не вшивается в кишку только в тех случаях, когда он не визуализируется без увеличи- тельной оптики. Тогда культя ПЖ вшивается в отверстие в стенке тощей кишки несколько большей площади и также укрывается вторым рядом отдельных щвов.
Допустимо формировать инвагинационный панкреатодигестивный анастомоз «конец в конец» или «конец в бок», когда панкреатический проток не определяется.
418