Материал: Лекции онко

В дальнейшем предпринимались неоднократные попытки расширить и детализировать данную классификацию. В настоящее время эта модифицированная классификация широко используется клиницистами всего мира.

Классификация меланомы кожи по Сильвену

I – первичная локализованная меланома без регионарных и отдаленных метастазов

Iа – первичная меланома, подвергшаяся эксцизионной биопсии не более как 1 месяц тому назад

Ib – местный рецидив первичной опухоли Iс – первично – множественная меланома

II – наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах

IIа – первичная опухоль с синхронно развившимся регионарными метастазами

IIb – регионарные метастазы появились после иссечения первичной опухоли

IIс – местный рецидив в сочетании с регионарными метастазами

IId – регионарные метастазы без клинически определяемой первичной опухоли

III – диссеминированная меланома (с первичной опухолью или без нее) IIIа – висцеральные метастазы или метастазы более чем в одном реги-

онарном лимфатическом коллекторе

IIIb – множественные кожные и подкожные метастазы.

В этой классификации есть некоторые недостатки: не учитывается глубина инвазии первичной опухоли в подлежащие ткани по Clark и толщина меланомы по Breslow, а именно, два критерия которые по современным представлениям оказывают наибольшее влияние на прогноз заболевания у больных первичной меланомой кожи (без клинически определяемых метастазов). Тем не менее, классификация считается достаточно приемлемой в онкологической практике, она позволяет до начала лечения пациента охарактеризовать и простадировать хорошо известное клиницистам многообразие манифестации опухолевого процесса у больных меланомой кожи. Точ- ный прогноз заболевания возможен только после проведения гистологи- ческого исследования пораженного материала. Во всем мире для этой цели

используются объединенная TNM/UICC/AJCC система стадирования меланомы кожи, разработанная совместно Американским объединенным комитетом по раку (AJCC) и Комитетом по TNM классификации Международного противоракового союза (UICC) в 1983 – 1988гг., утвержденная в 5-издании в 1997 году. В 2002 году утверждена новая версия этой классификации с учетом новых используемых сегодня прогностических факторов и включена в 6-е изданиеTNM классификации.

41

Основные критерии новой редакции объединенной Системы стадирования и группировка по стадиям приведены ниже.

Классификация TNM Международного Противоракового Союза

Правила классификации:

Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. При оценке категорий N и M используют следующие методы:

N категории – физикальный осмотр и методы визуализации М категории – физикальный осмотр и методы визуализации Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, соответствующие локализации первичной опухоли.

Односторонние опухоли:

Голова, шея. Преаурикулярные на стороне поражения, подчелюстные, шейные и надключичные лимфатические узлы.

Груднаяклетка.Подмышечныелимфатическиеузлынасторонепоражения. Рука. Лимфатические узлы в локтевой ямке и подмышечные на стороне

поражения.

Брюшная стенка, поясница, ягодицы. Паховые лимфатические узлы на стороне поражения.

Нога. Подколенные и паховые лимфатические узлы на стороне поражения.

Анальный край и перианальная кожа. Паховые лимфатические узлы на стороне поражения.

Опухоли в пограничных зонах, между и выше.

Лимфатические узлы, принадлежащие к областям с обеих сторон пограничной зоны, считаются регионарными лимфатическими узлами. Пограничными зонами считают следующие 4-сантиметровые полосы:

42

Метастазы в любых других лимфатических узлах, не относящихся к указанным группам, обозначаются как М1.

В целом клинико-гистологическая классификация меланомы кожи по 4 основным типам является достаточно информативной при определении предварительного прогноза. В то же время, как указывалось выше, точный прогноз заболевания возможен только после проведения гистологического исследования пораженного материала. Во всем мире для этой цели используется объединенная TNM/UICC/AJCC система стадирования меланомы кожи, разработана совместно Американским объединенным комитетом по раку(AJCC) и Комитетом по TNM классификации Международного противоракового союза (UICC) в 1983-1988 гг. (5-е издание TNM классификации). Однако полученные за последние 2 десятилетия результаты исследования свидетельствовали о том, что данная система не включает многие из используемых сегодня прогностических факторов и нуждается в серьезной корректировке. Новая измененная версия системы стадирования меланомы кожи получила одобрение Американского объединенного комитета по раку и Международного противоракового союза и включена в 6-е издание TNM классификации 2002г. Основные критерии новой редакции объединенной системы и группировка по стадиям приведены ниже.

Объединенная TNM/UICC/AJCC система стадирования меланомы кожи (5 издание, 1997г.)

Критерий рТ характеризует первичную опухоль по результатам гистологического исследования; критерий N – поражение регионарных лимфоузлов; критерий М – наличие отдаленных метастазов.

43

Новая редакция объединенной TNM/UICC/AJCC системы стадирования меланомы кожи (6 издание, 2002г.)

Примечание:

* Микрометастаз выявлен при выполнении биопсии "сторожевого" лимфоузла или профилактической лимфаденэктомии.

** Макрометастаз выявлен клинически и подтвержден гистологическим заключением.

44

Группировка по стадиям

Принципиальными изменениями, включенными в новую редакцию, можно назвать следующее:

1)при гистологическом исследовании первичной опухоли особо учи- тывается толщина опухоли по Бреслоу и ее изъязвление;

2)при определении характера поражения лимфатических узлов в каче- стве основных факторов прогноза рассматривается количество пораженных узлов, выявленных клинически или при гистологическом исследовании;

3)при характеристике отдаленных метастазов учитывается их локализация и уровень ЛДГ;

4)наличие изъязвления на поверхности первичной опухоли ухудшает прогноз заболевания на I, II и III стадиях;

5)случаи транзиторных метастазов и сателлитных поражений в зоне первичной опухоли выделены в отдельную IIIС стадию.

Выделение прогностических групп

Основываясь на клинико - патологических данных, в настоящее время выделяют следующие прогностические группы больных меланомой кожи:

1. Больные, имеющие очень высокий риск (более 80%) умереть от прогрессирования заболевания в течение 5 лет с момента установления диагноза, – при наличии отдаленных метастазов (IV стадия).

2. Больные, имеющие очень высокий риск (50-80%) развития рецидива меланомы кожи в течение 5 лет с момента операции, – при наличии мета-

45