Материал: Лекции онко

стазов в регионарные лимфоузлы (III стадия), а также при толщине первич- ной опухоли, превышающей 4мм (IIb – IIc стадии).

3.Больные, имеющие промежуточный риск (15-50%) развития рецидивов заболевания – при толщине первичной опухоли от 2,0мм до 4,0мм (IIа – IIb стадии).

4.Больные, имеющие низкий риск рецидивирования (до 15%), при толщине первичной опухоли менее 2,0 мм (I – IIа стадии).

Метастазирование, рецидивирование меланомы кожи

Меланома кожи обладает вариабельным течением и может быть на ранних стадиях полностью излечена хирургически. Однако из-за несвоевременного выявления почти у половины заболевших развиваются метастазы. Опухоль может метастазировать лимфогенно и гематогенно. Лимфогенное метастазирование представлено несколькими вариантами:

-с началом вертикального роста поражением регионарных лимфоузлов

âзависимости от зоны локализации опухоли, лимфоузлы, где метастаз появляется в первую очередь, называется сторожевым;

-при инвазии лимфатических сосудов появлением транзиторных метастазов, отсевов на протяжении от первичной опухоли к регионарному для нее лимфатическому коллектору (внутрикожно или подкожно), иногда появляются сателлиты (отдельные узелки вблизи первичной опухоли);

-сочетанием первых двух вариантов, а также поражением отдаленных метастазов.

Примерно у 80% больных метастазы возникают в первые 2 года после удаления первичной опухоли. Более чем у 50% больных метастазирование протекает поэтапно. На первом этапе появляются лимфогенные метастазы, на втором - гематогенные, которые поражают внутренние органы, чаще всего это легкие, затем печень и ЖКТ, головной мозг, надпочечники и реже костная система, но могут возникать в любых органах, включая плаценту.

Местное рецидивирование для меланомы кожи менее характерно (5- 10%), тогда как на долю лимфогенных и гематогенных метастазов 50-60 и 30-40% соответственно.

Метастазы меланомы из невыявленного первичного очага составляют 4-5% случаев меланомы. Беспигментную меланому можно принять за недифференцированный рак, что осложняет диагностику и лечение. Чаще поражаются лимфоузлы, но возможны метастазы в любой орган.

Диагностика меланомы кожи

Меланома кожи является уникальной опухолью в клинической онкологии, способной демонстрировать редкое многообразие клинического течения.

46

Несмотря на наружную локализацию опухоли, диагностика меланомы кожи представляет определенные трудности. В начале заболевания отсутствует яркая клиническая картина, и меланому трудно отличить от других пигментных образований кожи. В настоящее время точность клинической диагностики первичных меланом у врачей общего профиля составляет только 37%.

А. Клиническая диагностика

•Изменение внешнего вида невуса - первый признак меланомы у 70% больных. Невус светлеет или темнеет, приобретает неравномерную окраску, увеличивается, может возникать зуд. Изъязвление и кровотечение бывают

âзапущенных случаях.

•Неизмененная кожа бывает источником меланомы у 30% больных.

•Симптомы отдаленных метастазов зависят от их локализации.

Б. Функциональное исследование

Тщательно осматривают кожу, включая подмышечные впадины, волосистую часть головы, межпальцевые складки, половые органы, перианальную область, слизистую полости рта. Пальпируют все доступные регионарные лимфоузлы и печень. Проводят пальпаторное исследование первич- ной опухоли и окружающей ее мягких тканей.

В. Инструментальные методы диагностики

•Забор цитологического материала с поверхности опухоли при нали- чии изъязвления эпидермиса над ней;

•Ультразвуковое исследование первичной опухоли с целью определения ее толщины и глубины инвазии;

•Ультразвуковое исследование лимфатических узлов регионарного лимфатического коллектора;

•Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

•Дерматоскопия или эпилюминисцентная микроскопия;

•Радиоизотопная (радиофосфорная) диагностика;

•Рентгенография органов грудной клетки;

•Термометрическая и термографическая диагностика.

Метод заключается в определении количественного температурного градиента t вычислением разницы температур поверхности опухоли и симметричного здорового участка кожи. Значениеt более 1°С свидетельствует о злокачественной природе опухоли, аt менее 1°С рассматривают как результат, характерный для доброкачественного образования.

Эпилюминисцентная микроскопия – неинвазивный метод исследования образований кожи в специальной иммерсионной среде с помощью дерматоскопа, а также метод компьютерной диагностики, позволяет зафикси-

47

рованное с помощью цифровой видеокамеры изображение сохранять в памяти компьютера и по определенным признакам сравнивать с имеющейся в нем базой данных.

Ценным дополнительным методом исследования является радиоизотопное исследование. Его проводят с двузамещенным фосфатом натрия, меченым радиоактивным фосфором 32Р. Препарат дают перорально натощак, а затем методом контрастной радиометрии определяют и сравнивают накопление изотопа в опухоли и симметричном участке здоровой кожи. Критерием злокачественности для меланомы будет трехразовое увеличение (300%) накопления фосфора в опухоли в течение 72 часов. Метод позволяет выявить лимфогенные и гематогенные метастазы опухоли.

Диагностическую пункцию пигментной опухоли максимально приближают к предстоящему лечению. Взятие мазков – отпечатков осуществляется путем прикладывания сухого обезжиренного предметного стекла к мокнущей или изъязвленной поверхности меланомы. Цитологический диагноз меланомы совпадает с гистологическим в 97% случаев. Пальпируют лимфатические узлы при их увеличении. Пораженные лимфоузлы требуют удаления.

Следует отметить новый диагностический метод биопсии «сторожевого» или «часового» лимфоузла, как метода диагностики микрометастатического поражения регионарных лимфоузлов при меланоме. Метод основан на предположении, согласно которому метастазы в региональных лимфоузлах возникают в порядке обусловленном анатомическими особенностями лимфооттока от участка кожи, при этом регионарные «сторожевые» узлы первыми стоят на пути оттока лимфы, а следовательно, первыми поражаются мигрирующими с ней опухолевыми клетками. Метод позволяет выявлять микрометастазы и в клинически неизмененных регионарных лимфоузлах, что является ценным прогностическим фактором, и отказаться от выполнения профилактических лимфодиссекций, увеличивающих риск локальной диссеминации. Биопсию сторожевого лимфоузла проводят для оценки прогноза и определения показаний к адъювантной терапии. Биопсия показана при меланоме толщиной 1-4 мм; при меланоме толщиной до 1 мм принимается индивидуально; опухоли толщиной более 4мм сами по себе требуют адъювантной терапии, поэтому биопсия излишня.

При существующем уровне клинической и цитологической диагностики меланомы кожи по статистике в 5% наблюдений имеет место гипердиагностика и в 5% наблюдений – гиподиагностика. Вместе с тем известно, что чувствительность гистологического метода диагностики первичной меланомы кожи в специализированных онкоморфологических лабораториях приближается к 100%. В США стандарты диагностики и лечения злокачествен-

48

ных новообразований предусматривают при подозрении на меланому кожи сразу выполнять биопсию, не дожидаясь явных признаков злокачественности. Если позволяют размеры и локализация, желательна тотальная биопсия. Данные, накопленные за многолетний период в лечении меланом в НИИ клинической онкологии им. проф. Н.Н. Петрова МЗ РФ, Санкт - Петербург, свидетельствуют о возможности и целесообразности тотальной ножевой биопсии первичной меланомы, так как прогрессирование опухолевого процесса или ухудшение результатов лечения у пациентов с биопсированной опухолью не наблюдалось. Основные показания к выполнению ножевой биопсии первичной меланомы кожи следующие:

1.Биопсия показана в случае, если весь комплекс диагностических мероприятий, не дал возможности верифицировать диагноз.

2.Биопсия показана при небольших линейных разрезах (10-15 ìì).

3.Биопсия показана, если есть сомнения в клиническом диагнозе, а широкое иссечение опухоли может привести к косметическим дефектом у больного.

4.Биопсия показана, если больному планируется калечащая операция – ампутация пальцев или конечности, мастэктомия, одномоментная

профилактическая региональная лимфаденэктомия.

Наряду с этим существует мнение, что эксцизионная биопсия при меланоме противопоказана из-за опасности гематогенной диссеминации процесса. И вместе с тем, ни один из методов диагностики меланомы кожи, кроме тотальной эксцизионной биопсии, не позволяет в настоящее время со стопроцентной уверенностью диагностировать эту опухоль до начала лечения. Однако эксцизионная биопсия меланомы должна быть использована только в том случае, если применение всех методов так и не позволило верифицировать диагноз и является заключительным этапом диагностики меланомы кожи. Ножевая биопсия выполняется только под общим обезболиванием.

При толщине опухоли более 1мм показаны рентгенография грудной клетки, определение активности печеночных ферментов и ЛДГ.

Позитронно – эмиссионная томография целесообразна перед назначе- нием адъювантной терапии. ПЭТ не помогает в диагностике метастазов в лимфоузлы, но это надужный метод для выявления отдаленных метастазов.

КТ или МРТ назначают при подозрении на метастазы в тот или орган. КТ более информативна в диагностике метастазов в легкие, чем ПЭТ. Сцинтиграфия показана при болях в костях и повышении активности щелочной фосфатазы.

49

Иммуногистохимия. Различить низкодиференцированную беспигментную меланому и другие опухоли помогает окрашивание на белок S – 100 (более чувствительный критерий), антигены MART-1 и HMB-45 (более специфичные критерии).

Тактика при синдроме диспластических невусов.

Удаляют несколько невусов для гистологического исследования. Рекомендуется сделать исходные фотографии всего тела и ежемесячно проводить самообследование с периодическим врачебным контролем. При явных изменениях какого-либо невуса его нужно иссекать. Для раннего выявления меланомы целесообразно пожизненное наблюдение.

Дифференциальная диагностика первичной меланомы кожи

Своевременность ранней диагностики первичной меланомы в значи- тельной степени зависит также от адекватной дифференциальной диагностики.

Из патологических процессов кожи, которые наиболее часто могут симулировать меланому можно перечислить следующее:

1.Невусы: юношеская меланома (невус Спитц) голубой невус гало – невус

диспластические невусы

2.Гемангиома: кавернозные тромбированные гемангиомы

3.Атерома.

4.Доброкачественные опухоли кожи: папиллома, кератоакантома, пиогенная гранулема (бортиомикома), аденомы, цистаденомы, эпителиомы, ангио-, дермато-, нейрофиброматоз.

5.Предраковые опухоли эпидермиса: себорейная кератома, болезнь Боуэна.

6.Злокачественные опухоли кожи: плоскоклеточный рак, базалиома, саркома Капоши, фибро-, лейомио- и лимфосаркома, лимфома кожи, аденокарцинома из придатков кожи.

7.Дерматовенерологические заболевания: грибковое поражение ногтевого ложа пальцев (онихомикоз), внеполовой твердый шанкр.

8.Травмы: подногтевая и подэпидермальная гемангиомы.

9.Метастазы опухолей других локализаций: рак легкого, пищевода, желудка, поджелудочной железы, молочной железы, яичников, почек, меланомы.

В таблице представлено описание пигментных образований, требующих дифференциальной диагностики с меланомой.

50