Материал: Лекции онко

Лечение меланомы кожи

Проблема лечения меланом кожи продолжает оставаться актуальной до настоящего времени вследствие увеличения заболеваемости и смертности от этой патологии. Так, за последние 20 лет практически всеми исследователями отмечен устойчивый рост числа заболевших меланомой кожи во всех странах мира. Самая высокая заболеваемость МК отмечается в популяции белого населения Австралии – 1 на 30 тыс. человек.

Из-за высокой потенции местного роста, регионарного метастазирования, способности к диссеминации по коже, к множественному отдаленному метастазированию меланому кожи относят к одной из самых агрессивных опухолей с непредсказуемым прогнозом, однако больные меланомой кожи прогностически не являются абсолютно безнадежными, особенно в случаях раннего выявления и адекватного лечения первичной опухоли.

В настоящее время в лечении больных меланомой кожи используются следующие виды терапии: хирургическое лечение, лучевое лечение, регионарная и системная химиотерапия, иммунотерапия, криодеструкция, лазерная деструкция, фотодинамическая терапия, гормонотерапия, регионарная и общая гипертермия.

Современные подходы к лечению меланомы кожи различаются в зависимости от стадии заболевания и могут быть представлены следующим образом:

На сегодняшний день «золотым» стандартом лечения первичной опухоли и метастазов в регионарных лимфатических узлах является хирурги- ческое вмешательство, позволяющее нередко добиться полного излечения. Однако трудно найти в клинической онкологии другую такую опухоль, хирургическое лечение которой имело бы столько особенностей:

1)до настоящего времени нет единого мнения об адекватных границах иссечения первичной меланомы кожи;

2)спорным остается вопрос об использовании профилактической регионарной лимфаденэктомии у больных меланомой кожи;

3)хирургическое лечение МК должно соответсвовать не только онкологическому радикализму, а также косметическому эффекту;

52

4) адекватность хирургического лечения во многом зависит от суммы прогностических факторов, определяющих риск метастазирования. Серьезное значение в выборе объема вмешательства придается сентинальной биопсии;

5)множественность локализации меланомы кожи диктует необходимость выполнения многовариантных операций: а) широкое иссечение опухоли с закрытием дефекта перемещенными лоскутами кожи; б) широкое иссечение опухоли со свободной кожной пластикой дефекта расщепленным или полнослойным кожным лоскутом; в) при локализации меланомы кожи в зоне клинически непораженного метастазами регионарного лимфатического коллектора производить одномоментное иссечение опухоли и регионаргных лимфатических узлов одним блоком; г) при локализации опухоли на коже пальцев необходимо производить ампутацию последних; д) локализация меланомы на коже молочной железы, половых органов диктует необходимость удаления указанных органов.

Хирургическое лечение первичной меланомы кожи

Перед тем как приступить к хирургическому вмешательству, врач должен иметь морфологическое подтверждение диагноза.

Хирургическое лечение складывается из вмешательства на первичном очаге опухоли и на зонах регионарного метастазирования. Показания к хирургическому лечению, как самостоятельному методу служат стадии заболевания рТ1-4N0M0.

Основные рекомендации по хирургическому иссечению первичной меланомы касаются границ отступа от опухоли. Несмотря на то, что с момента первого иссечения меланомы прошло более 140 лет, до настоящего времени нет единого мнения об адекватных границах иссечения первичной меланомы кожи, т.е. о необходимом объеме удаляемых вместе с опухолью видимо здоровых тканей. Многие годы оптимальным для всех форм меланом (исключая лицо) считалось иссечение с захватом 3 см дистально и 5 см проксимально нормальной кожи от видимых границ первичной опухоли (или биопсийного рубца). Эти рекомендации основывались на данных исследования W. Handley, которые были позже подтверждены гистологическими находками атипических меланоцитов на расстоянии нескольких сантиметров от границ новообразования. В настоящее время доказано, что широкое иссечение (4-5см от краев опухоли) не улучшает ни непосредственных, ни отдаленных результатов лечения. Общепринято, что для меланом in situ адекватным является отступ 0,5-1см, при толщине опухоли до 1 мм отступ со-

53

ставляет 1см, при толщине опухоли 1-2мм – 2см, и лишь при первичных опухолях с выраженной инвазией (толщиной более 2 мм) может быть рекомендован отступ, не менее 3см от их видимого края. Причем, объем иссече- ния первичных меланома кожи толщиной более 2мм по Бреслоу, отступя от края опухоли 3см, является адекватным только для дистального направления от регионарных лимфоузлов. Для проксимальной к регионарному лимфатическому коллектору границы иссечение целесообразно расширить до 4-5см. Такая тактика оправдана у больных с меланомой кожи с повышенным риском местной диссеминации и метастазирования (толщина опухоли более 4мм, наличие изъязвления, IV-V уровень инвазии по Кларку). Ширина иссечения зависит от локализации опухоли, обширные дефекты иногда требуют кожной пластики. Если широкое иссечение невозможно, например при меланоме лица, целесообразен метод Моса – интраоперационная микроскопия замороженных горизонтальных срезов для определения объема операции, чаще всего ведет к излечению и наименее травматичен.

Долгое время оставался нерешенным вопрос о целесообразности выполнения профилактических лимфодиссекций у больных меланомой кожи без клинически определяемых метастазов в регионарные лимфоузлы. Проведенные проспективные клинические исследования не показали какоголибо позитивного эффекта профилактической лимфаденэктомии на общую выживаемость больных, в связи с чем рутинное выполнение таких операций не рекомендуется.

Одним из спорных вопросов в хирургическом лечении меланомы кожи длительные период времени был вопрос о необходимости включения в удаляемый операционный препарат подлежащей мышечной фасции. По мнению G.Olsen, мышечная фасция является барьером между над- и подфасциальной лимфатической системой и ее оставление в ране снизит риск возникновения регионарных метастазов. Но этот факт в последствии не был подтвержден. Более того, при гистологическом исследовании удаленных препаратов меланомы кожи в ряде случаев на мышечной фасции были выявлены жизнеспособные клетки.

На сегодняшний день рекомендуется включать мышечную фасцию в блок удаляемых тканей вместе с опухолью, исключением могут быть меланомы кожи с толщиной опухоли до 2 мм.

При хирургическом вмешательстве с использованием кожной пластики при закрытии раневого дефекта преимущество отдается методу свободной кожной пластики, что согласно статистическим данным снижает риск возникновения местных рецидивов и повышает радикализм оперативного вмешательства.

54

Лечение рецидивов и метастазов меланомы кожи

Лечение больных с прогрессированием опухолевого процесса после иссечения меланом кожи представляет собой сложную и трудную задачу. Наличие местных рецидивов, транзитных метастазов, регионарных рецидивов, отдаленных метастазов требует дифференциального подхода к тактике лечения с учетом их патогенеза. В случае, если клинически местный рецидив представляет собой метахронную первично – множественную опухоль, то объемом лечения является его широкое иссечение (отступя не менее 3 см) со свободной кожной пластикой, исключая локализацию рецидива на туловище, где возможна пластика местными тканями. При остальных формах местных рецидивов целесообразно дополнить иссечение рецидива профилактической лимфаденэктомией. Аналогичная тактика оправдана при транзитных метастазах.

Поскольку, по данным многоцентровых рандомизированных исследований 82% больных с местными рецидивами меланомы кожи погибали от дальнейшего прогрессирования опухолевого процесса, целесообразно ставить вопрос о дополнении оперативного вмешательства адъювантной терапией. Так, в частности, при обширных местных рецидивах меланомы кожи конечностей, особенно в сочетании с транзитными метастазами, оправдана регионарная перфузия. Кровоток пораженной конечности изолируют, подключая к аппарату искусственного кровообращения. Благодаря этому удается вводить высокие дозы препаратов без развития выраженных побочных действий. Внутриартериально вводят мелфалан, интерферон-α или их сочетание.

Выбор метода лечения меланомы кожи с метастазами в регионарных лимфатических узлах продолжает оставаться дискуссионным. Предлагаются чисто хирургические методы, комбинированные с применением пред- и послеоперационной лучевой терапии, комбинированные с использованием адъювантной химиотерапии, в том числе регионарной, а также сочетание операции с иммунологическим воздействием.

Регионарная лимфаденэктомия выполняется при любом рТN1-2 M0 в различные сроки. Если клинически имеется поражение регионарных лимфоузлов, то их удаляют одномоментно с первичным очагом. Если регионарные метастазы появляются после удаления первичного опухолевого очага, выполняют отсроченную лимфаденэктомию.

Типичные хирургические вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате это:

а) фасциально – футлярное иссечение шейной клетчатки; б) футлярное удаление подчелюстных и подбородочных лимфатичес-

ких узлов – верхняя шейная эксцизия по I варианту;

55