Рецидивирование после хирургического лечения РПЖ отмечается достаточно часто: у пациентов, перенесших лишь хирургическое лечение местное рецидивирование может возникнуть более чем в 50% случаев, брюшинное метастазирование – у 25%, метастазы в печень – у 50%. Длительность выживания выше у больных, получающих предили послеоперационный курс химиолучевой терапии. Однако при использовании мультимодального лечения метастазирование в печень (реже в легкие и кости) становится доминирующей формой рецидива опухоли.
Медиана выживаемости у пациентов с местно распространенным неметастатическим РПЖ составляет от 6 до 10 месяцев. Увеличение выживаемости пациентов с местно распространенным РПЖ отмечено при лечении 5-фтору- рацилом в сравнении с отсутствием лечения или лучевой терапией. У пациентов с метастазами медиана выживаемости составляет от 3 до 6 месяцев.
При сочетании послеоперационной лучевой терапии с радикальной операцией медиана продолжительности жизни возрастает до 20 месяцев.
Отдаленные результаты хирургического лечения больных экзокринным раком головки ПЖ зависят от микроскопической формы опухоли, локализации и распространенности опухолевого процесса.
Прогностически значимыми факторами принято считать: наличие опухолевых элементов по краю резекции ПЖ, метастазы в регионарные лимфатические узлы, инвазию капсулы ПЖ и крупных сосудов, низкую дифференцировку опухоли, размеры опухоли более 4 см, интраоперационную кровопотерю более 2 л или гемотрансфузию 4 и более доз эритроцитарной массы. По данным японских авторов при гистологически подтвержденной инвазии сосудов двухлетняя выживаемость уменьшается в 2 раза, а трехлетняя равна 0.
После стандартной ГПДР медиана жизни достигает 14 месяцев, средняя продолжительность жизни 17,2 месяцев, после обходных анастомозов – медиана 4 месяца, средняя продолжительность жизни 6,7 месяцев.
Профилактика рака поджелудочной железы
Общепринятая схема профилактики рака поджелудочной железы пока не разработана. Однако, с учетом известных этиологических факторов (курение вызывает около 25% случаев РПЖ, а ожирение, гиподинамия и неправильное питание – еще около 15% случаев), профилактика заболевания может быть эффективной и должна включать мероприятия по устранению вредных экзогенных факторов, повышающих риск возникновения РПЖ, диспансеризацию лиц с хроническими заболеваниями поджелудочной железы и предраковой патологией.
394
Важным моментом профилактики РПЖ остается борьба с курением и употреблением алкоголя – основными канцерогенными факторами, роль которых в повышении риска заболевания доказана.
Практически доказано, что регулярное, правильное питание с ограни- чением жирных, копченых, соленых и консервированных продуктов и постоянным употреблением свежих овощей и фруктов и витаминов А, В, С, Е – уменьшает риск возникновения рака.
Следует учитывать, что зажаренное мясо содержит потенциально канцерогенные гетероциклические амины и полициклические ароматические гидрокарбоны, не обнаруживаемые в мясе, приготовленном другим способом и является доказаннымфакторомрискаРПЖ.Необходимоограничиватьупотреблениесоли, высушенных, пережаренных и копченых продуктов, очищенных сахаров или продуктов соевого происхождения которые также могут увеличить риск РПЖ.
Уменьшение частоты возникновения РПЖ отмечено при включении в рацион питания фруктов, особенно цитрусовых, а также пищи содержащей растительную клетчатку.
Достаточно обоснованной является защита от воздействия на организм ряда химических соединений, применяемых в промышленности и сельском хозяйстве: 2-нафтиламин, бензидин и производные бензина, хлоргидрин, ароматические гидрокарбоны и акриламид.
Кроме того, целесообразна диспансеризация работников некоторые специальностей (рабочие рудничного, цементного производства, садовники, рабочие текстильной промышленности) работа которых связана с увели- ченным риском РПЖ, хотя факторы риска остаются неизвестными.
Единая тактика наблюдения и лечения пациентов с наследственной предрасположенностью к РПЖ и потенциально предраковыми заболеваниями еще не выработана – оптимальным в настоящее время можно считать:
–диспансеризацию и своевременное лечение больных хроническим панкреатитом;
–диспансеризацию и своевременное лечение больных инфицированныхHelicobacterpylori;
–диспансеризацию и регулярное ежегодное обследование больных с наследственными заболеваниями(синдром Пейтца – Егерса, множественной меланома, наследственный рак молочной железы, яичников и толстой кишки).
395
ГЛАВА XV
РАК БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСКА
Профессор Антипова С.В.
Введение
Рак большого дуоденального соска (рак БДС) или рак Фатерова соска – это злокачественная опухоль дистальной части общего желчного протока (перед впадением в двенадцатиперстную кишку). В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями на рак БДС приходится 0,5-1,6%. Мужчины и женщины болеют одинаково часто, соотношение заболеваемости составляет 1,2:1. Средний возраст больных – 56 лет. Важно различать рак собственно фатерова соска и более агрессивные опухоли, исходящие из прилежащей слизистой 12-ПК и протоков поджелудочной железы. Сделать это помогает исследование опухолевых муцинов: при раке фатерова соска это сиалогликопротеиды, а в остальных случаях – сульфатированные гликопротеиды.
Рак БДС развивается на фоне аденом, гиперпластических полипов БДС (гиперпластические полипы устья, гиперпластические интрапапиллярные полипы), железисто-кистозной гиперплазии переходной складки БДС. Фактором, способствующим образованию гиперпластических полипов устья БДС, является раздельное впадение холедоха и панкреатического протока на верхушке БДС.
Факторы риска
Среди фоновых заболеваний и предопухолевых состояний, предшествующих раку БДС выделяют: повышение митогенности желчи, желчекаменную болезнь (ЖКБ), заболевания пищеварительной системы, гиперхолестеринемию, прием экзогенных эстрогенов, заболевания воспалительного генеза – папиллит, оддит, остиум-стеноз, хронический панкреатит, дуоденит.
Патологическая анатомия
1. Гистологические варианты рака Фатерова соска:
•Папиллярная аденокарцинома (имеет наиболее благоприятный прогноз)
•Скиррозный рак
•Плоскоклеточный рак
•Метапластический рак
•Слизистый рак
396
2. Рак БДС отличается медленным латентным течением, в 24,5% случа- ев обнаруживают метастазы в регионарных лимфатических узлах. Гематогенные метастазы развиваются значительно позже.
Пути лимфогенного метастазирования такие же, как при раке головки ПЖ. Перигастральные лимфоузлы бывают поражены у 4% больных. По данным ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, метастазы рака БДС в регионарные лимфоузлы (непосредственно прилежащие к головке ПЖ, особенно – средняя панкреатодуоденальная группа) в момент операции есть у 50-66% больных, юкстарегионарные (по верхнему и нижнему краю тела ПЖ, вокруг чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, парааортальные) лимфоузлы поражены у каждого третьего больного.
Гематогенное метастазирование по системе воротной вены осуществляется преимущественно в печень.
По характеру роста и течению заболевания выделяют:
•Экзогенные опухоли (составляют 34%)
•Эндофитные опухоли (составляют 20%)
•Экзофитно-эндофитные опухоли (составляют 46%).
Рак БДС с экзофитной формой роста, легко кровоточит при инструментальной пальпации. Желтуха часто носит ремиттирующий характер из-за распада опухоли и уменьшения воспалительного очага. Развивается у 90100% больных.
Более редкие эндофитные формы рака БДС обусловливают стойкую желтуху. Рак БДС обладает выраженным инфильтрирующим ростом - уже к моменту желтухи может быть инвазия стенки 12ПК, ПЖ, метастазы в регионарные, юкстарегионарные лимфоузлы и отдаленные метастазы.
Экзофитно-эндофитные опухоли в 94,2% случаев проявляются механи- ческой желтухой. Размеры опухоли при эндоскопическом исследовании у 57% больных превышают 2 см в диаметре.
Клиническая симптоматика рака БДС манифестирует поступательным развитием механической желтухи, иногда ремиттирующего характера без болевого синдрома. Основными клиническими симптомами являются проявления холангита (ознобы, боль, повышение температуры тела, диспепти- ческий синдром), холестатического гепатита, положительный симптом Курвуазье, чувство тяжести в эпигастрии. В запущенных случаях рака БДС может наступить обтурация просвета 12-ПК, что сопровождается признаками дуоденальной непроходимости.
397
Классификации рака БДС Международная классификация TNM (6-е издание, 2002г.)
Т – первичная опухоль
Òõ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли Тî – первичная опухоль не определяется
Òis – carcinoma in situ
Ò1 – опухоль ограничена ампулой Фатера или сфинктером Одди Т2 – опухоль распространяется на стенку двенадцатиперстной кишки Т3 – опухоль распространяется на поджелудочную железу
Ò4 – опухоль распространяется на мягкие ткани вокруг поджелудочной железы или другие соседние органы или структуры
N – регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфоузлами являются:
верхние – выше головки и тела поджелудочной железы; нижние – ниже головки и тела поджелудочной железы;
передние – передние панкреатодуоденальные, пилорические и проксимальные брыжеечные;
задние – задние панкреатодуоденальные, общего желчного протока и проксимальные брыжеечные.
Примечание. Селезеночные лимфатические узлы и размещенные в области хвоста поджелудочной железы не являются регионарными и классифицируются как М1.
Nõ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфоузлов; Nî – нет признаков поражения регионарных лимфоузлов;
N1 – наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.
М – отдаленные метастазы
ÌÕ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов Мî – отдаленные метастазы не определяются М1 – присутствуют отдаленные метастазы.
Патоморфологическая классификация р ТNМ Категория рТ, рN, рМ соответствует категориям Т, N, М.
ðNî – материал для гистологического исследования после регионарной лимфаденэктомии должен включать не менее 10 лимфатических узлов.
G – гистологическая градация:
G1 – высокий уровень дифференцировки
G2 – средний уровень дифференцировки
G3 – низкий уровень дифференцировки
G4 – недифференцированная опухоль
398