Материал: Лекции онко

Прогноз при опухолях Фатерова соска лучше, чем при локализации в других отделах желчных протоков.

Основные прогностические факторы – инвазия поджелудочной железы и метастазы в лимфоузлы. В отсутствие этих неблагоприятных факторов пятилетняя выживаемость превышает 50%. Риск лимфогенных метастазов резко возрастает при опухолях более 2,5 см.

Диагностика рака большого дуоденального соска

Лабораторная диагностика

•Определение уровня билирубина

•Определение уровня щелочной фосфатазы

•Определение уровня амилазы

•Определение показателей трансаминаз

•Определение уровня холестерина в плазме крови

•Определение отсутствия панкреатических ферментов при дуоденальном зондировании

•Определение показателей опухолевых маркеров - СА - 19,9 и раковоэмбрионального антигена (РЭА)

•Исследование опухолевых муцинов (сиалогликопротеиды, сульфати-

рованные гликопротеиды)

Инструментальная диагностика

•Релаксационная зондовая дуоденография (информативна в 50% случаев)

•Фиброгастродуоденоскопия с биопсией (информативна в 85% случаев)

•Ультрасонография билиарного тракта, гепатодуоденальной зоны

•КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

•Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

•Лапароскопия

•Рентгенография легких

Дифференциальная диагностика проводится с аденомой дуоденального соска, папиллитом тубулярным стенозом холедоха, «вколоченным» конкрементом, дуоденальной язвой.

399

Лечение рака большого дуоденального соска

Хирургическое лечение

Единственная возможность излечения – это операция.

При ² стадии заболевания это трансдуоденальная папиллэктомия. Операция заключается в мобилизации 12-ПК приемом Кохера, дуоденотомии, электроиссечении фатерова соска, раздельном вшивании устьев общего жел- чного и желчных протоков в слизистую оболочку задней стенки 12-ПК, ушивания задней и передней стенок 12-ПК. Лимфатические узлы не удаляют. Направление желчеоттока не изменяется.

При выявлении опухолевых клеток при экспресс-гистологическом исследовании лимфатических узлов или по краю резекции необходимо проведение операции в объеме пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции или дуоденэктомии (при ²Iа, IIв, ²²² стадии рака БДС).

Резектабельность при раке БДС - 76-96%, 5-летняя выживаемость – 1661%. Достоверно влияющими на прогноз факторами при выполнении ПДР являются:

•Степень дифференцировки опухоли (при высоко- и умереннодифференцированной опухоли 5-летняя выживаемость – 46%, медиана продолжительности жизни – 24 мес; при низкодифференцированном раке БДС 5- летней выживаемости нет, медиана продолжительности жизни – 21 месяц).

•Инвазия опухоли в ПЖ (без инвазии 5-летняя выживаемость – 25%, медиана продолжительности жизни – 20 месяцев).

•Радикализм выполненной операции (при микроскопически радикальной операции 5-летняя выживаемость – 37%, медиана продолжительности жизни – 25 мес.; при метастазах в печени, независимо от ретроперитонеальной инвазии, 2-летней выживаемости нет, медиана продолжительности жизни – 12 мес.; при метастазах в регионарных лимфоузлах 5-летняя выживаемость – 12%, медиана продолжительности жизни – 16 мес.; без метастазов в регионарных лимфоузлах 5-летняя выживаемость – свыше 40%, медиана продолжительности жизни – не менее 24 мес.).

Больные раком БДС, скончавшиеся в отдаленные сроки после стандартной ГПДР, почти все (96,7%), умирают от причин, связанных с прогрессированием заболевания.

Расширенная ГПДР при раке БДС не улучшает показатели отдаленной выживаемости по сравнению со стандартной ГПДР, является более тяжело переносимой операцией, главным образом, из-за продолжительной диареи, обусловленной денервацией кишечника. Подавляющее большинство больных раком БДС, перенесших расширенную ГПДР, умирают в разные сроки

400

после операции от осложнений, связанных с прогрессированием заболевания. Локорегионарный рецидив развивается у 2/3 прооперированных, метастазы в печени – у каждого третьего больного.

Хирургическое симптоматическое лечение рака БДС включает в себя наложение обходных декомпрессивных билиодегистивных анастомозов - холецистоеюноанастомоза или холедохоеюноанастомоза (при нерезектабельных опухолях и при IV стадии рака БДС).

Комбинированное лечение.

Предусматривает комбинацию хирургического и лучевого лечения. Лу- чевая терапия проводится по следующей схеме: облучают ложе опухоли разовой облучающей дозой 1,8-2 Гр до суммарной облучающей дозы 60 Гр в два этапа по 30 Гр в режиме дробного фракционирования с интервалом в 3 недели.

Наиболее стойкий лечебный эффект наблюдается при сочетании луче- вой терапии и химиотерапии.

Химиотерапия. Проводится после хирургического вмешательства в адьювантном режиме при отсутствии желтухи и лабораторных данных, указывающих на нарушение функции гепатобиллиарной системы. Химиотерапия проводится преимущественно 5-фторурацилом с лейковорином; доксорубицином.

Используют преимущественно следующие схемы химиотерапии:

1.5-фторурацил 500 ìã/ì2 в/в 1 раз в неделю на протяжении 8-10 недель или 500 мг/м2 через сутки до суммарной дозы 5-6 г.

2.доксорубицин 50 мг/м2 â/â â 1-é è 29-é äíè

3.5-фторурацил 375 ìã/ì2 в/в капельно; эпирубицин 50 мг/м2; цисплатин 60 мг/м2 один раз на 3 недели на фоне облучения СОД 63 Гр в течение 6 недель.

4.5-фторурацил 1000 ìã/ì2 96-часовая в/в инфузия на 2-5 день и 29-32 день; митомицин С 10 мг/м2 íà 2-é è 29-é äåíü.

Прогноз

В зависимости от наличия метастазов в лимфоузлы, ивазии поджелудочной железы и степени дифференцировки опухоли 5-летня выживаемость колеблется от 5 до 55%. При опухолях I стадии (Т1) выживаемость составляет 80%. В среднем 5-летняя выживаемость при раке БДС составляет 28-37%.

401

ГЛАВА XVI

РАК ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Профессор Антипова С.В., доцент Калинин Е.В.

Эпидемиология и факторы риска

Рак внепеченочных желчных протоков (ВЖП) составляет 2,8 – 4,6% всех злокачественных опухолей, соотношение заболевших мужчин и женщин – 1,7:2,1. Смертность от злокачественных опухолей достигает 3%, на долю рака внепеченочных желчных протоков среди злокачественных опухолей гепатобилипанкреатодуоденальной зоны приходится 15%. Среди заболевших раком ВЖП доля больных раком проксимального отдела ВЖП (общий печеночный проток, правый и левый печеночные протоки) – 56%, относительное количество больных раком общего желчного протока несколько меньше – 44%. В пузырном протоке рак практически не встречается.

Другие первичные злокачественные опухоли внепеченочных желчных протоков неэпителиального происхождения – эмбриональная рабдомиосаркома, меланома, лимфома встречаются редко.

Факторы риска: холедохолитиаз; аномалии развития внепеченочных желчных протоков, в частности – аномально высокое соединение общего желчного и главного панкреатического протоков, врожденная кистозная дилатация желчный путей, болезнь Кароли (множественные кисты желч- ных путей, первичный склерозирующий холангит, бактериальная инфекция (тифо-паратифозная инфекция) и паразитарная инвазия (описторхоз, клонорхоз), неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, муковисцидоз, фиброз печени, поликистоз печени, состояния, ведущие к застою и инфицированию желчи, использование торотраста.

Молекулярно-генетические и биологические особенности рака ВЖП

О молекулярно-генетических изменениях, играющих роль при раке ВЖП, известно очень мало. Мутации гена р53 обнаружены приблизительно у 30% больных. У большинства больных отмечается повышенная экспрессия онкогена mdm-2. У половины больных раком желчных протоков обнаружены мутации гена-супрессора р16 и утрата гетерозиготности для гена-супрессо- ра АРС. У половины больных раком дистального отдела ВЖП и несколько реже при раке проксимального отдела ВЖП отмечена мутация Smad-4.

Мутации онкогена k-ras обнаруживаются более чем у 20% больных раком желчных протоков без прямой корреляции со стадией заболевания. Ни в одном случае доброкачественных изменений в желчных протоках мута-

402

ции k-ras не обнаружены. Мутации протоонкогенов c-myc и c-erbB-2 имеют место у 94% и 76% больных раком желчных протоков соответственно.

При раке ВЖП диплоидность в опухолевых клетках характерна для 48% больных, анеуплодия – для 52%. Анеуплодия ассоциируется с периневральной инвазией опухоли. Продолжительность жизни больных раком ВЖП выше при диплоидном наборе хромосом, при анеуплодии выживаемость ниже.

Высокая экспрессия факторов клеточной адгезии Е-катгерина, альфакатенина в опухолевых клетках ассоциируется с высокодифференцированной опухолью и лучшим прогнозом. Наиболее часто отмечается в клетках макроскопической формы рака ВЖП.

Патологическая анатомия и особенности клинического течения рака ВЖП

Гистологические формы рака ВЖП.

Рак ВЖП представлен в 95% случаев аденокарциномой различной степени дифференцировки. Микроскопия обычно показывает, что опухолевые клетки распространяются на 1-4 см дальше видимого края опухоли; характерно множество участков рака in situ. Значительно реже встречается недифференцированный рак. Плоскоклеточный рак встречается крайне редко.

Другие, кроме рака, злокачественные опухоли ВЖП представляют большую редкость, это эмбриональная рабдомиосаркома ВЖП, меланома и первичная лимфома ВЖП.

Эмбриональнаярабдомиосаркомавнепеченочныхжелчныхпротоков.

Редчайшая неэпителиальная опухоль, встречающаяся у детей в возрасте от 1 года до 11 лет. В литературе опухоль описывается в виде образования, напоминающего гроздь винограда. Основным проявлением опухоли является механическая желтуха.

Меланома ВЖП.

Диагноз и гистогенез опухоли вызывают сомнения. Гистологическая структура опухоли неоднородна. В одних участках имеются крупные светлые клетки, напоминающие клетки рака, в других – очаги невусоподобных клеток. Клетки опухоли с выраженными признаками атипии, часты митозы. Строма опухоли содержит кровеносные сосуды и имеет выраженную лимфогистиоцитарную инфильтрацию. Макроскопически описывается рыхлая опухоль желто-коричневого цвета, напоминающая гематому. В клини- ческом течении превалирует синдром механической желтухи.

Первичная лимфома ВЖП.

Единичные наблюдения не позволяют сколько-нибудь убедительно охарактеризовать клинико-анатомические особенности опухоли.

403