ными сосудами: аортой, чревным стволом, селезеночной и верхней брыже- ечной артериями, верхней брыжеечной и воротной венами. Это нашло свое отражение в классификации опухолей ПЖ Японского панкреатологического общества и в классификации по N.J. Lygidakys, в которых, наряду с обыч- ными критериями Т, N, М, имеется критерий V, отражающий степень инфильтрации (V 0, 1, 2, 3) воротной вены опухолью.
Впервые успешное удаление солидной опухоли тела и хвоста поджелудочной железы выполнил Тренделенбург в 1882 г. Эта операция в современной модификации, как левосторонняя (дистальная) панкреат-эктомия, остается одним из стандартов в хирургии РПЖ.
Â1898 г. Халстед, а затем Codivilla выполнили операции, по типу современных панкреатодуоденальных резекций, с удалением головки
ПЖ и части двенадцатиперстной кишки и реконструкцией пищева-ри- тельного тракта с включением желчного и панкреатического протоков, но больные вскоре погибли от прогрессирования болезни.
Â1935 г. Wipple описал методику операции, которая открыла новые возможности в лечении РПЖ и до настоящего времени считается стандартом при раке головки ПЖ. . Сохранение антропилородуоденального сегмента во время операции было впервые описано Traverso и Longmire в 1978 г. С тех пор этот прием стал использоваться все чаще, особенно у больных с небольшими периампулярными опухолями или при доброкачественных заболеваниях. Сторонники сохранения пилорического отдела желудка считают, что это позволяет сохранить функцию верхних отделов ЖКТ и улучшить качество жизни больных.
Неудовлетворенность отдаленными результатами лечения РПЖ привела к идее полного удаления ПЖ с регионарными лимфатическими узлами: первую панкреатэктомию выполнил в 1894 г. Теодор Бильрот, затем в 1900 г. Franke. Первое описание тотальной панкреатэктомии (ТПЭ) при РПЖ, подтвердившее техническую и физиологическую возможности выполнения подобных вмешательств, было сделано в 1942 г. E.W.Rockey. Период увле- чения тотальной панкреатэктомией в середине 50-х годов ХХ века, сменился разочарованием и возвратом к дискуссии о целесообразности ее выполнения уже на уровне современных возможностей.
Примером максимального радикализма применительно к РПЖ стала региональная панкреатэктомия (РПЭ) с удалением поджелудочной железы со всеми окружающими структурами, резекцией магистральных сосудов и забрюшинной лимфодиссекцией, впервые выполненная J.G.Fortner в феврале 1972 г. Однако и эта операция не оправдала себя в связи с неудовлетворительными отдаленными и функциональными результатами.
384
На сегодняшний день стандартными в хирургии РПЖ считаются: операция Wipple, стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция, пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, панкреатэктомия, расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция.
Резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока, экономная (клиновидная) панкреатодуоденальная резекция, выполняемые по поводу рака поджелудоч- ной железы, считаются онкологически и функционально неадекватными.
Обязательным условием для хирургического лечения является купирование механической желтухи и уровень общего билирубина в крови больных не выше 70 мкмоль/л.
Панкреатикодуоденэктомия, используемая в настоящее время в США и многих других странах, является модификацией операции Whipple, техника операции состоит из шести этапов самым онкологически важным и сложным из них является шестой, при котором ПЖ пересекается и препарат удаляется от области венозного верхнебрыжеечного-портального соустья и правой стенки верхней брыжеечной артерии.
Стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР) предполагает удаление единым блоком головки поджелудочной железы, выходного отдела желудка с малым сальником и правой половиной большого сальника, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, общего желчного протока. Удаляются также регионарные лимфатические узлы: пилорические, вокруг холедоха, по верхнему и нижнему краям головки поджелудочной железы, передние и задние панкреатодуоденальные, расположенные вокруг верхней брыжеечной вены. При опухолевой инвазии верхней брыжеечной и воротной вены производится их резекция.
Реконструктивный этап начинается с пластики резецированного сосуда, в соответствии с принципами сосудистой хирургии, путем сшивания концов вены двумя непрерывными швами (или отдельными швами), или с помощью аутопротезирования резецированного фрагмента (при его протяженности более 4 см) сегментом внутренней яремной, внутренней подвздошной или большой подкожной вены бедра.
Большинство хирургов подозрение (по данным РКТ с в/в контрастированием или ангиографии) на инвазию печеночных артерий или верхней брыжеечной артерии расценивают как признак неоперабельности опухоли. Хирурги, руководствующиеся принципами агрессивной хирургии, обосновывают целесообразность резекции крупных сосудов стремлением к выполнению микроскопически радикальной операции (R0), в некоторых клиниках количество операций с резекцией магистральных сосудов достигает 88%.
385
Восстановление непрерывности пищеварительного тракта начинается
ñформирования соустья между поджелудочной железой и пищеварительным трактом. Ушивание поджелудочной железы с предварительной пломбировкой главного панкреатического протока, без пломбировки протока или
ñформированием наружной вирсунгостомы, в настоящее время считается нецелесообразным.
При формировании анастомоза между поджелудочной железой и пищеварительным трактом предпочтение отдается методикам с изолированным вшиванием панкреатического протока. При невозможности этого вся культя поджелудочной железы вшивается в тощую кишку «конец в бок» или «конец в конец». Формирование панкреатикогастроили панкреаткоеюноанастомоза также выполняется по типу«конец в бок» непрерывными или отдельными швами и должно обеспечить профилактику внутрипротоковой гипертензии – главной причины несостоятельности анастомоза.
По мнению ряда авторов важными аргументами в пользу более широкого применения панкреатико-гастроанастомоза являются следующие соображения:
–кислая среда желудка и отсутствие энтерокиназы способствуют инактивации протеолитических ферментов поджелудочной железы и предохраняот анастомоз от их действия;
–оптимальное расположение анастомозируемых органов и большие размеры культи желудка дают возможность сформировать надежный анастомоз без натяжения по линии швов;
–повышение pH среды в желудке снижает вероятность развития острых пептических язв.
По мнению большинства авторов стандартная ГПДР при протоковой карциноме головки ПЖ является паллиативной операцией. Двухлетняя выживаемость больных не превышает 20%, при этом большинство погибают от прогрессирования заболевания.
Расширенная ГПДР. При расширенной ГПДР единым комплексом удаляются головка и тело поджелудочной железы, выходной отдел желудка с малым сальником и правой половиной большого сальника, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, дистальный отдел общего печеночного протока и общий желчный проток, регионарные лимфатические узлы, нервные сплетения, фасциально-клетчаточные футляры крупных сосудов. При вовлечении верхней брыжеечной и воротной вены сосуды резецируются. Верхней границей операции является горизонтальная линия, проведенная че- рез аортальное отверстие диафрагмы, нижняя – находится на уровне нижней брыжеечной артерии. Правая граница – вертикальная линия проведен-
386
ная через ворота правой почки, левая – вертикальная линия, проведенная в 2см от левого края аорты. В зоне операции выполняется скелетизация сосудов и желчных протоков.
Тотальная панкреатэктомия(ТПЭ). Показаниями к ТПЭ являются: метастазы в регионарные лимфоузлы; распространение опухоли на проток ПЖ; мультицентрические, распространенные и низкодифференцированные опухоли; инвазия капсулы ПЖ и магистральных сосудов; сопутствующий тяжелый диабет; инвазия магистральных осудов.
Реконструктивный этап после панкреатэктомии проще, чем при ГПДР и заключается в формировании всего двух анастомозов (гепатикоеюно- и гастроеюноанастомоза), но количество ранних осложнений достигает 100%, а летальность – 17–39%. Практически у всех оперированных развивается необратимая экскреторная и инкреторная недостаточность ПЖ, требующая пожизненной заместительной инсулинотерапии.
Отдаленные результаты также неудовлетврительны, практически все больные умирают через 12 – 20 месяцев после операции от прогрессирования заболевания.
Пилоросохранающая панкреатодуоденальная резекция (ППДР) в
лечении рака головки поджелудочной железы предполагает полное удаление опухоли с регионарными лимфатическими узлами в пределах здоровых тканей и более полное сохранение пищеварительной функции желудочнокишечного тракта чем при стандартной ГПДР. Особенностями методики операции являются: сохранение сосудов вдоль большой и малой кривизны выходного отдела желудка, пересечение двенадцатиперстной кишки дистальнее пилорического жома на 1–4 см. Дуоденоеюноанастомоз формируется по типу «конец в конец» или «конец в бок.
Сторонники выполнения ППДР отмечают, что продолжительность этой операции меньше, вмешательство сопровождается менее выраженной кровопотерей, функция пищеварения нарушается в меньшей степени, чем при стандартной ГПДР, практически не встречается демпинг-синдром, менее выражено похудание больных.
В настоящее время общепринятыми методами хирургической профилактики осложнений со стороны культи поджелудочной железы и панкреатодигестивного и билиодигестивного анастомозов являются следующие: отказ от пломбировки главного панкреатического протока и ушивания культи поджелудочной железы, формирование анастомоза между культей ПЖ и пищеварительным трактом по возможности с изолированным вшиванием главного панкреатического протока, использование однорядного шва между общим печеночным протоком и тощей кишкой, прецизионная хирурги-
387
ческая техника формирования анастомозов с использованием атравматич- ного монофиламентного шовного материала (максон, пролен) 4/0, 5/0.
К основным правилам прецизионной хирургической техники можно отнести следующие: тщательное сопоставление слоев стенок сшиваемых органов с внутристеночным проведением нити без ее проникновения в просвет полого органа (лучше осуществляется с помощью увеличительной оптики); наружное расположение узлов завязываемых нитей;
полное исключение натяжения линии формируемого шва как при формировании непрерывных, так и отдельных узловых швов.
Формирование билиодигестивного анастомоза на «потерянном» дренаже или на чрескожной чреспеченочной гепатохолангиостоме можно использовать в целях профилактики несостоятельности билиодигестивного анастомоза.
Эффективность медикаментозных методов профилактики послеоперационного панкреатита и несостоятельности анастомоза, таких как: охлаждение культи ПЖ, покрытие культи ПЖ полимерными пленками с 5-фтору- рацилом, назначение антибиотиков, использование фибринового клея для защиты анастомоза, медикаментозное подавление ферментативной активности поджелудочной железы с помощью 5-фторурацила, ингибиторов протеаз, сандостатина (октреотида) – на практике оказалась невысокой.
По данным литературы, в настоящее время, в специализированных клиниках, послеоперационная летальность после стандартной ГПДР не превышает 6%, а уровень послеоперационных осложнений – 27 – 55%.
Резектабельность при протоковой аденокарциноме головки поджелудочной железы составляет 5 – 20% (до 30% при агрессивной хирургической тактике). Резектабельность при серозной и муцинозной цистаденокарциноме, внутрипротоковом папиллярно-муцинозном раке, солидном псевдопапиллярном раке головки ПЖ достигает 90%.
В отличие от рака желудка и колоректального рака, данных, подтверждающих целесообразность паллиативной резекции при аденокарциноме ПЖ не получено.
Благодаря достижениям последних лет в технике операции, анестезии и интенсивной терапии, уровень послеоперационной смертности составляет после панкреатико-дуоденэктомии от 2% до 7,8 – 10%. Данные исследований, проведенных Birkmeyer и сотр., в которые вошли 10 530 больных старше 65 лет, которые были оперированы в 1868 госпиталях с 1994 по 1999 гг., показали, что, чем выше уровень госпиталя, тем ниже смертность после операции.
388