(ЭРХПГ), которая позволяет уточнить характер и распространенность основного заболевания, уровень и протяженность зоны обтурации желчных путей.
Назобилиарное дренирование желчных протоков
Проведение назобилиарного дренажа позволяет осуществить декомпрессию желчных протоков, и санировать желчные пути при развитии гнойного холангита. Назобилиарные катетеры представляют собой полиэтиленовые трубки диаметром 1,7–2,3 мм., имеющие на дистальном конце множественные боковые отверстия. Обычно назобилиарные дренажи хорошо переносятся больными в течение нескольких недель, что достаточно для ликвидации желтухи и холангита. К недостаткам методики следует отнести ее сложность и невозможность выполнения при поражении зоны бифуркации желчных протоков и внутрипеченочных желчных протоков.
Эндопротезирование желчных протоков
Эндоскопическое эндопротезирование выполняется при опухолевом поражении внепеченочных желчных путей в случаях нерезектабельности с целью постоянной паллиативной декомпрессии билиарной системы после ликвидации явлений холангита и частичного или полного устранения желтухи. Эндоскопическое эндопротезирование эффективно в 90% случаев при опухолях дистального отдела холедоха, при раке поджелудочной железы и опухолях фатерова соска.
В настоящее время применяются три вида эндопротезов: пластиковые, изготовленные из термопластичной пластмассы; сетчатые металлические саморасправляющиеся эндопротезы и металлические саморасправляющиеся эндопротезы с двойным пластиковым покрытием.
Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков
В настоящее время применяются следующие виды чрескожного чреспе- ченочного дренирования желчных протоков: наружное, наружно – внутреннее и эндопротезирование.
Наружное чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей стало широко применяться в 60-е годы XX века с целью ликвидации билиарной гипертензииихолангитапередрадикальнойоперациейикакпаллиативныйметодлече- ния неоперабельных больных. Однако при наружном дренировании неизбежны большие потери желчи, что может привести к развитию гомеостатических нарушений и требует решения проблемы реинфузии желчи в пищеварительный тракт. Поэтому наружное дренирование является наименее предпочтительным и выполняется вынужденно при невозможности внутреннего дренирования.
379
Учитывая недостатки наружного дренирования,W. Molnar иA. E. Stockum
â1974 г. применили наружно – внутреннее чреспеченочное дренирование желчных протоков, с проведением катетера, имеющего множественные боковые отверстия через зону опухолевой стриктуры в двенадцатиперстную кишку. Практическое применение этого метода показало его эффективность
âпаллиативном лечении механической желтухи опухолевого генеза. В ряде случаев для установки наружно – внутреннего дренажа применяется двухэтапная методика, с наружным дренированием желчных протоков на 5–10 суток на первом этапе. За это время в результате декомпрессии может уменьшиться отек зоны обструкции, и возникают условия для успешного проведения катетера на втором этапе в двенадцатиперстную кишку.
Чрескожное эндопротезирование желчных протоков
Метод чрескожного чреспеченочного эндопротезирования желчных протоков, путем проведения пластиковой трубки через зону стеноза, был предложен F. Burcharth в 1978 г. Дальнейшее совершенствование метода привело к использованию саморасправляющихся сетчатых конструкций (стентов). Эндопротезы такого типа позволяют расширить просвет до 10– 12 мм, что уменьшает вероятность сужения просвета вследствие инкрустации солями желчных кислот.
Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков как инвазивная процедура может сопровождаться у больных с механической желтухой рядом тяжелых осложнений, таких как внутрибрюшное кровотечение, желчеистечение, гемобилия и т.д.
Холецистостомия
Холецистостомия может быть применена в тех случаях механической желтухи, когда стеноз локализуется дистальнее места впадения пузырного протока в холедох. Учитывая высокую вариабельность анатомического строения гепатопанкреатодуоденальной зоны, а также особенности опухолевого роста, возможность применения этого метода для длительной адекватной декомпрессии желчных путей ограничена. Формирование холецистостомы может осуществляться хирургическим путем во время традиционных и эндовидеохирургических оперативных вмешательств, а также пункционным способом под контролем УЗИ и КТ.
Интраоперационные методы декомпрессии билиарной системы
По данным литературы, только 18 – 20% больных РПЖ , осложненным механической желтухой, подвергаются оперативному лечению, из них 45 –
380
50% больных удается выполнить радикальные операции, а в остальных слу- чаях формируются различные билиодигестивные анастомозы, или дренирование желчных протоков.
Билиодигестивные анастомозы
Билиодигестивные анастомозы – хирургические вмешательства, направленные на декомпрессию желчевыводящей системы и обеспечение оттока желчи. Они могут выполняться как первый этап перед радикальной операцией при двухэтапном лечении, или являются самостоятельным, чаще паллиативным оперативным пособием.
Абсолютным показанием к наложению билиодигестивных анастомозов является непроходимость желчевыводящих путей, в тех случаях когда другие способы декомпрессии невозможны. Для обеспечения оттока желчи могут быть использованы желчный пузырь, пузырный проток, общий печеночный проток или внутрипеченочные желчные протоки, которые соединяются соустьем с двенадцатиперстной или тонкой кишкой.
Выбор метода операции производится на основе оценки распространенности опухолевого процесса, локализации места стеноза, состояния жел- чных путей (функционирующий или блокированный желчный пузырь, степень изменения стенок и расширения желчных протоков, наличие холангита, операции на желчных путях в анамнезе), состояния желудка, двенадцатиперстной или тонкой кишок, с которыми предполагается наложение анастомоза (наличие сращений, фиксация органов, прорастание опухолью, застойные явления в желудке, дуоденальный стаз, кишечная непроходимость и др.), состояния больного.
Показания к наложению желчеотводящего соустья и выбор способа операции должны определяться индивидуально, в соответствии с конкретной ситуацией при наличии механической желтухи. Холецистоеюноанастомоз формируется чаще всего с тонкой кишкой и применяется для внутреннего отведения желчи при стенозировании дистальных отделов общего желчного протока. При этом главными условиями, обеспечивающими возможность наложения анастомоза, являются: наличие желчного пузыря, отсутствие распространения на него опухолевой ткани, проходимость пузырного и общего печеночного протоков.
Для формирования холецистоэнтероанастомоза целесообразно применять наиболее простую и надежную методику – наложение широкого пу- зырно-кишечного соустья с межкишечным анастомозом и отключением приводящей петли тощей кишки.
381
Холецистоеюнооанастомоз накладывается на длинной петле в 60–70 см от связки Трейца а межкишечное соустье – отступя на 25–30 см от холецистоэнтероанастомоза с отключением приводящей петли непосредственно над межкишечным соустьем. Холецистоэнтероанастомоз невозможен если имеется прорастание или метастазирование опухоли в зону слияния общего жел- чного и пузырного протоков, распространение опухоли на общий печеноч- ный проток; наличие конкрементов желчных протоков, наличие кровяных сгустков в желчном пузыре или желчных протоках вследствие гемобилии.
Для формирования холедохоэнтероанастомоза применяются два основных варианта операции: использование длинной кишечной петли с Брауновским соустьем и выключением приводящей петли или наложение холедохоэнтероанастомоза на отключенной петле по Ру.
ÂДонецком противоопухолевом центре разработана и с успехом применяется методика холедоходуоденостомии на временном дренаже, который в течение нескольких суток (до заживления анастомоза) позволяет поддерживать проходимость желчных путей, а затем самопроизвольно эвакуируется через тонкую кишку.
Для профилактики послеоперационных опухолевых стриктур сформированных анастомозов и санации желчевыводящей системы можно
выполнить транспеченочное дренирование желчных протоков
Âтех случаях, когда сформировать билиодигестивный анастомоз не представляется возможным, операцией выбора является интраоперационное бужирование зоны опухолевого стеноза и интубация печеночных протоков через ткань опухоли.
Хирургическая анатомия поджелудочной железы
Поджелудочная железа расположена ретроперитонеально в надчревной
èлевой подвздошной областях. В ПЖ различают головку, тело и хвост, между головкой и телом находится сужение – шейный отдел, центр головки как правило соответствует межпозвоночному хрящу между 1 и 2 поясничными позвонками, средина тела находится преимущественно на уровне 1 поясничного позвонка, средина хвоста соответствует Х ребру слева по лопаточ- ной линии. Размеры ПЖ весьма вариабельны, вес колеблется в широких пределах (73 – 96 гр.), форма чаще бывает ложкообразной, молоткообразной
èГ – образной.
Êпередней поверхности головки ПЖ прикрепляется брыжейка попереч- но – ободочной кишки, прилежат пилорический отдел желудка и начальная часть двенадцатиперстной кишки. К задней поверхности головки прилежат правая почка, общий желчный проток, нижняя полая и воротная вены,
382
люмбальная часть диафрагмы. Сверху, справа и снизу головку подковообразно охватывает двенадцатиперстная кишка. Передняя поверхность тела ПЖ образует заднюю стенку сальниковой сумки и прилежит к задней стенке желудка, задняя ее поверхность фиксирована забрюшинной соединительной тканью, позади железы расположены аорта, грудной проток и воротная и нижняя полая вены, вегетативные ганглии, верхнебрыжеечные и селезеночные сосуды, левая почка и надпочечник. Хвост ПЖ направлен к медиальной поверхности селезенки и, как и тело, покрыт спереди париетальной брюшиной.
ПЖ один из наиболее фиксированных органов, она фиксирована че- тырьмя связками: левой и правой поджелудочно – желудочной, поджелудочно – селезеночной и поджелудочно – двенадцатиперстной.
Кровоснабжение ПЖ осуществляется за счет десяти артерий (5 поджелудочнодвенадцатиперстных и 5 поджелудочных), являющихся ветвями чревной и верхней брыжеечной артерий и широко анастомо-зирующих между собой. Сформировавшиеся таким образом артериальная дуга тела и хвоста и артериальная дуга головки образуют замкнутый артериальный круг, по которому кровь может поступать из одного отдела ПЖ в другой. Венозный отток также осуществляется по десяти венам, впадающим в воротную, верхнебрыжеечную, селезеночную вены, или их ветви. В большинстве случаев вены сопровождают одноименные артерии и располагаются поверхностнее.
Главный панкреатический (Вирсунгов) проток располагается центрально, его просвет в области тела от 1,4 до 2,6 мм, длина – 14 – 19см.
Лимфатическая сеть поджелудочной железы состоит из поверхностной
èглубокой сетей. Регионарные лимфатические узлы расположены вдоль артериальных ветвей, лимфоотток идет в нескольких основных направлениях: в забрюшинные, парааортальные, чревные, брыжеечные лимфоузлы.
Иннервируется ПЖ волокнами парасимпатических (блуждающие нервы)
èсимпатических (чревные нервы) нервов.
Лечение рака поджелудочной железы
Хирургическое лечение
На сегодняшний день единственным радикальным методом лечения злокачественных опухолей поджелудочной железы остается хирургическое вмешательство. Вследствие поздней диагностики и склонности РПЖ к местной распространенности и отдаленному метастазированию, чрезвычайно ограничены. Операбельность при РПЖ, составлявшая в 60–80-х годах 15– 16%, до конца прошедшего столетия не изменилась.
При выработке тактики лечения принципиальное значение имеют данные о взаимоотношении опухоли с прилежащими органами и магистраль-
383