Материал: Лекции онко

Точный процент наследственных форм РПЖ и наследственных синдромов является значительно меньшим. Однако эти пациенты также являются объектом интенсивных исследований в области патофизиологии, канцерогенеза, а также путей предотвращения рака. Единая тактика наблюдения и лечения таких пациентов все еще не выработана – различные варианты включают в себя как длительное консервативное лечение, так и агрессивный хирургический подход. Оптимальный терапевтический и хирургический подходы в настоящее время разрабатываются.

При раке поджелудочной железы отмечается выраженная цитогенети- ческая гетерогенность опухоли, выявлены более 500 различных хромосомных аномалий. У 60 – 70% больных отмечается прогностически неблагоприятная анеуплодия, у 30% – диплоидный набор хромосом. В 71 – 100% случаев отмечаются мутации онкогена K-ras, кодирующего G-протеин, контролирующий аденилатциклазу. Однако мутации этого онкогена обнаруживаются и при доброкачественной гиперплазии протокового эпителия. При раке ПЖ также выделен белок GDNF – индуцирующий повышенную миграцию опухолевых клеток. Кроме того, увеличение подвижности и усиление инвазивнности опухолевых клеток связано с увеличением экспрессии аберрантного Е-Кадгерина.

Клиническая и морфологическая классификация РПЖ

TNM Клиническая классификация

Т – первичная опухоль

ÒÕ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т0 – первичная опухоль не определяется.

Òis – преинвазивная карцинома.

Ò1– опухоль ограничена поджелудочной железой, до 2 см в наибольшем измерении.

Ò2 – опухоль ограничена поджелудочной железой, более 2 см в наибольшем измерении.

Ò3 – опухоль распространяющаяся на следующие структуры: двенадцатиперстная кишка, желчный проток, ткани возле поджелудочной железы.

Ò4 – опухоль распространяющаяся на следующие структуры: желудок, селезенка, ободочная кишка, прилежащие крупные сосуды.

Примечания: ткани около поджелудочной железы включают ретроперитонеально жировую ткань (ретроперитонеальные мягкие ткани или ретроперитонеальное пространство), включающее мезентерий (мезентериальный жир), мезоколон, большой и малый сальники и брюшину. Прямое

369

распространение на желчные протоки и двенадцатиперстную кишку вклю- чает поражение фатерового соска.

Прилежащими крупными сосудами являются портальная вена, чревный ствол, а также верхняя мезентериальная и общая печеночная артерии и вены (но не селезеночные сосуды).

N – регионарные лимфатические узлы

Nx – нет данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов. N1– имеется поражение регионарных лимфатических узлов:

N1à – имеется метастаз в одном лимфатическом узле,

N1b – имеются метастазы в нескольких регионарных лимфатических узлах.

М – отдаленные метастазы

Ìõ – нет данных для оценки наличия отдаленных метастазов. М0 – нет признаков отдаленных метастазов.

Ì1 – имеются отдаленные метастазы.

рТNM – патоморфологическая классификация

Категории рТ, рN, рM сответствуют категория ТNM: pN0 – материал для гистологического исследования после регионарной лимфаденэктомии должен включать не менее 10 лимфоузлов.

G – степень дифференцировки опухоли

Gõ – степень дифференцировки не определена. G1 – высокая степень дифференцировки.

G2 – средняя степень дифференцировки.

G3 – низкая степень дифференцировки. G4 – недифференцированный рак.

Группировка по стадиям

Морфологическая классификация РПЖ

При РПЖ головка поджелудочной железы бывает поражена опухолью в 75%, тело – в 18%, хвост – в 7% случаев. Современная патолого-анатоми-

370

ческая классификация опухолей поджелудочной железы (Solcia E. et аl. 1997) предполагает следующие формы экзокринного рака поджелудочной железы: протоковая аденокарцинома (включает 5 микроскопических форм); гигантоклеточная опухоль; серозная цистаденокарцинома; муцинозная цистаденокарцинома; внутрипротоковая папиллярно-муцинозная карцинома; ацинарноклеточный рак; панкреатобластома; солидный псевдопапиллярный рак, смешанные карциномы. Среди эндокринных злокачественных опухолей выделяют высоко- и умереннодифференцированные (инсулинома, гастринома, випома, глюкагонома, соматостатинома и т.д) и низкодифференцированные (мелкоклеточный активный и нефункционирующий рак).

Различные микроскопические формы экзокринного рака имеют неодинаковые биологически обусловленные особенности патологической анатомии, клинического течения и, как следствие, разный прогноз. Поскольку данная классификация учитывает эти различия, в этом заключается ее преимущество перед предшествующими.

В структуре экзокринного рака поджелудочной железы доля различных форм протоковой аденокарциномы составляет около 97%, примечательно, что для этой формы РПЖ характерна крайняя биологически детерминированная агрессивность течения.

Метастазирование РПЖ

Богатое кровоснабжение органов панкреатодуоденальной зоны, близость магистральных сосудов, густая сеть анастомозов между лимфати- ческими сосудами и узлами, наряду с биологическими особенностями опухоли, способствуют раннему лимфогенному и гематогенному метастазированию. Лимфогенные метастазы вначале появляются в регионарных лимфоузлах, расположенных вокруг головки ПЖ и по ее верхнему краю. В дальнейшем появляются метастазы в воротах печени, в самой печени и желчном пузыре. Часты имплатационные метастазы по брюшине с развитием асцита.

Гематогенные метастазы наиболее часто поражают печень, легкие, кости, возможны метастазы Вирхова (в надключичный лимфоузел слева), Шнитцлера (брюшина таза), Крукенберга (яичник).

Клиника РПЖ

Рак поджелудочной железы относится к группе опухолевых заболеваний протекающих в ранних стадиях бессимптомно.

В дальнейшем, клиническая картина заболевания определяется локализацией и распространенностью опухолевого процесса.

371

Наиболее характерны для РПЖ следующие симптомы:

–боли в верхней половине живота, иррадиирующие в поясницу;

–ухудшение аппетита, отвращение к мясной пище и прогрессирующее похудание;

–диспептические проявления (тошнота, отрыжка, рвота);

–механическая желтуха;

–увеличение печени с развитием симптома Курвуазье;

–наличие пальпируемой опухоли;

–асцит;

–множественные тромбозы или желудочно – кишечные кровотечения;

–глюкозурияидругиефункциональныенарушенияподжелудочнойжелезы. Следует обратить внимание на то, что клинические проявления, как

правило, сопутствуют распространеному опухолевому процессу, кроме того, большинство из указанных симптомов встречаются и при панкреатите.

Плотная опухоль, как правило, окружена зоной воспаленных тканей, что приводит к сдавлению и растяжению протоков железы, вплоть до развития ретенционных кист. Рост опухоли часто (75 –85% случаев) приводит к сдавлению общего желчного протока, с последующим расширением его просвета до 2 – 2,5 см и развитием механической желтухи. При дальнейшем распространении опухоль может прорастать в желудок, двенадцатиперстную кишку, толстую кишку, правую почку, нижнюю полую вену. Сдавление или проращение воротной вены и верхнебрыжеечных сосудов может привести к их тромбозу, сдавление селезеночной вены – к спленомегалии или кровотечению из варикозно-расширенных пищеводных вен. Поражение нервных стволов приводит к развитию болевого синдрома.

По мере распространения опухоли за пределы железы появляются боли: длительные, тупые, чаще локализующиеся в эпигастрии, иррадиирующие в поясницу и, что считается особенно характерным, приобретающие опоясывающий характер. Зачастую боли и диспептические расстройства появляются за несколько недель до развития желтухи.

Одним из частых симптомов РПЖ является ухудшение аппетита и прогрессирующая потеря массы тела. Почти у трети больных с распространенным процессом отмечаются тошнота и рвота.

Клиника, в определенной степени, зависит от локализации опухоли. Для опухолей головки ПЖ характерно развитие механической желтухи, сопровождающейся кожным зудом, причиной которой является обструкция желчевыводящих путей в результате проращения или сдавления опухолью. При этом больной обращает внимание на обесцвечивание кала и темную

372

окраску мочи. Боли и кишечный дискомфорт могут предшествовать развитию желтухи, но в ряде случаев желтуха бывает первым и единственным симптомом заболевания. В большинстве случаев появление механической желтухи свидетельствует о наличии местно-распространенного процесса.

Одним из симптомов опухоли хвоста ПЖ можно считать наличие в левом подреберье безболезненной пальпируемой опухоли. В то же время болевой синдром при опухолях хвоста ПЖ может быть более выраженным. Остальные симптомы встречаются так же часто, как и при раке головки ПЖ.

Достаточно часто определяется асцит, причинами которого могут быть портальная гипертензия или опухолевая диссеминация по брюшине.

Анемия при РПЖ встречается у трети больных, в большинстве случаев как следствие кровотечений при проращении стенок желудка, кишки и т.д.

Клинические проявления РПЖ в ранних стадиях.

В начальных стадиях рак ПЖ в большинстве случаев протекает совершенно бессимптомно. Клиническая картина заболевания в ранних стадиях неспецифична и больные, даже при наличии жалоб, длительно наблюдаются по поводу хронического гастрита, панкреатита, холецистита. В ряде случаев в I –II стадиях заболевание, протекая бессимптомно, выявляется как «случайная находка» при обследовании по поводу другой патологии.

Диагностика РПЖ

Методы скрининга рака поджелудочной железы не разработаны. При подозрении на опухоль поджелудочной железы, для своевременной диагностики заболевания, необходимо комплексное обследование, включающее ряд сложных методов инструментальной диагностики:

–ультразвуковую компьютерную томографию (УЗКТ),

–фиброгастродуоденоскопию (ФГДС),

–рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) и/или магнитно– резонансную томографию (МРТ),

–ангиографию,

–холангиографию и/или эндоскопическую ретроградную холангио-пан- креатографию (ЭРХПГ) при опухолях головки поджелудочной железы;

–биопсию опухоли с целью ее морфологической верификации;

–исследование уровня опухолевых маркеров в крови. Первоначальной целью обследования является выявление опухоли, оп-

ределение ее органной принадлежности и морфологическая верификация. Дальнейшие исследования направлены на определение общей распространенности процесса и степени опухолевой инвазии в прилежащие сосуды и органы. Стадия заболевания имеет первостепенное прогностическое значе-

373