1. Комбинации на основе цисплатина:
ЕАР ( этопозид + доксорубицин + цисплатин) FAP ( фторурацил + доксорубицин + цисплатин) PEF ( цисплатин + этопозид+ фторурацил)
FACE ( тегафур + доксорубицин + цисплатин + этопозид)
PFMF ( цисплатин + фторурацил + митомицин + доксорубицин) PVFL ( цисплатин + этопозид + фторурацил + кальция фолинат) П. Комбинации на основе доксорубицина:
АВ ( доксорубицин + блеомицин) AF ( доксорубицин + фторурацил)
CAF ( циклофосфамид + доксорубицин + фторурацил) FAT (фторурацил + доксорубицин + тенипозид.
AFOP ( доксорубицин + фторурацил + винкристин + преднизолон) III. Комбинации на основе этопозида:
тамоксифен + этопозид.
IV. Комбинации на основе фторурацила: MiF (митомицин + фторурацил)
MLF (метотрексат + кальция фолинат + фторурацил)
Профилактика первичного рака печени
Профилактика ПРП в первую очередь заключается в ограничении или полном устранении основных факторов риска – курения, приема алкоголя, длительного приема гормональных препаратов (анаболических стероидов, эстрогенсодержащих оральных контрацептивов и др.).
Поскольку доказано, что хроническая инфицированность HBV и инфицированность HCV является канцерогенной для человека и может быть причиной ПРП, основные мероприятия направлены на профилактику этих инфекций.
В настоящее время успешно применяется вакцина против HBV. Во многих странах Азии и Африки принята практика вакцинации новорожденных. В западных странах проводится вакцинация младенцев, рожденных от HbsAg положительных женщин.
Для профилактики гепатита С необходимо получение вакцины против HCV, работа над которой ведется в ряде лабораторий мира. В настоящее время профилактика инфекций HBV и HCV должна быть основана на принятых гигиенических нормах, к которым относится тщательный контроль переливаемой крови, ее дериватов и строго обязательное использование одноразовых шприцов и игл как в медицинских, так и не в медицинских целях.
349
ГЛАВА XIII
ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ
Профессор Антипова С.В., доцент Радомский В.Т.
Введение
Более 90% всех злокачественных новообразований печени составляют вторичные или метастатические злокачественные опухоли. По локализации метастатического рака печень занимает первое место среди всех органов. Вторичные опухали печени занимают второе место в структуре смертности от заболеваний печени. Считается, что общее число больных с метастазами в печень составляет приблизительно одну треть от количества всех больных злокачественными опухолями. При аутопсии метастазы в печени выявляются у 30-50% онкологических больных. Метастатические опухоли пече- ни встречаются очень часто. В США – в 20 раз чаще первичных. В России ежегодно выявляют около 450 тыс. новых больных злокачественными опухолями. У значительной части из них уже имеются метастазы в печени, у других пациентов метастазы в печени будут выявлены в разные сроки после установления диагноза злокачественного новообразования. Количество всех больных с метастазами в печень в десятки раз превосходит количество всех больных первичными злокачественными опухолями печени и внутрипеченочных протоков. Вообще, из всех больных с опухолевым поражением печени на долю страдающих от метастазов приходится около 95% и если учесть в целом плохой прогноз при метастазах в печени, то метастатический рак печени – чрезвычайно значимая медицинская проблема.
Клинико-патологические особенности вторичных опухолей печени
По частоте поражения метастазами печень занимает второе место после лимфоузлов. Это обьясняется ее крупными размерами, высоким печеноч- ным кровотоком, двойным кровоснабжением (через печеночную артерию и воротную вену) и наличием фагоцитирующих купферовских клеток. Кроме того, оседанию в печени опухолевых клеток способствуют ряд местных гуморальных факторов и свойства мембран эндотелиальных клеток. В пе- чень метастазируют все виды злокачественных опухолей, за исключением первичных опухолей мозга.
Наиболее частой локализацией первичной опухоли с метастазами в пе- чень является легкие, толстая кишка, желудок, молочная железа, поджелудочная железа, пищевод. Редкие локализации первичной опухоли, мета-
350
стазирующие в печень это желчевыводящие пути, яичник, меланома, предстательная железа, почки. Метастазы рака поджелудочной железы в печень встречаются в 50% случаев, колоректального рака – от 20 до 50%, рака желудка – в 35%, рака молочной железы – в 30%, рака пищевода – в 25% случа- ев. Обычно метастазирование происходит по печеночной артерии, воротной вене и по протяжению.
Наиболее значимые пути метастазирования – портальная эмболия опухолевых клеток в печень. При этом процесс метастазирования сложнее, чем просто механическое поступление опухолевых клеток в печень с током крови. Макроскопические характеристики метастатических опухолей печени в целом повторяют таковые первичных опухолей – источников метастазирования в печень. Для большинства метастазов в печень аденокарциномы пищеварительного тракта, молочной железы, легкого характерны солидные плотные белесоватые узлы неправильной или округлой формы. Метастазы рака яичника в печень представлены чаще множественными белесоватыми очагами с четкими контурами, кистозного или солидно-кистозного строения и мягкой консистенции.
Метастазы светлоклеточного рака почки, как правило, имеют четкие контуры, светло-коричневый цвет и практически неотличимы по консистенции от печени. Метастазы эндокринноклеточных опухолей имеют четкие контуры, разный цвет (от темно-коричневого до светло-желтого), солидное строение, не намного более плотную консистенцию по сравнению с паренхимой не пораженной циррозом печени.
Гистологическое строение метастазов в печени
Чаще всего повторяет гистологическое строение первичных опухолей. В ряде случаев метастазы отличаются от первичных опухолей степенью дифференцировки опухолевых клеток. Сложности возникают при определении метастатического характера образований в печени при первичных опухолях, имеющих сложный гистогенез. Например, метастазов холангиоцеллюлярного рака печени и метастазов в печень аденокарциномы толстой кишки. Уточнить органную принадлежность метастазов позволяют на сегодняшний день иммуногистохимические исследования с использованием МКА к цитокератинам 7 и 20. Опухолевым клеткам холангиокарцином свойственна экспрессия цитокератина 7 и цитокератина 20 в 96% и 70% случаев соответственно, чего не наблюдается при метастазах колоректального рака. Метастатические опухоли в печени редко наблюдаются у больных циррозом печени. Это можно обьяснить плохими условиями для фиксации и размножения опухолевых клеток в цирротически измененном органе.
351
Представляется обоснованным деление всех больных с метастазами в печени на две группы независимо от источников метастазирования (Шалимов А.А., 1993):
1)больные с солитарными и единичными метастазами в печени;
2)больные с множественными метастазами в печени.
Деление больных с метастазами в печени на две вышеуказанные группы в действительности отражает индивидуальные биологические особенности конкретной опухоли организма больного человека, что в свою оче- редь, позволяет выделять больных - кандидатов на хирургическое удаление метастазов в печени. Таковыми, прежде всего, являются больные с солитарными и единичными метастазами в печени. Под единичными метастазами в печени следует понимать два или три метастаза. При наличии более трех метастазов они классифицируются как множественные.
На фоне общих симптомов, таких как нарастающая слабость, ухудшение аппетита, похудание, неинтенсивные давящие боли в эпигастральной области, увеличение печени, эпизоды повышения температуры тела, выделенные группы больных имеют отличительные особенности.
Óпациентов первой группы симптомы заболевания в определенной степени напоминают проявления массивной формы ПРП. У небольшого числа пациентов пальпируется опухоль печени и отмечаются тупые давящие боли в правом подреберье, за счет значительных размеров опухоли.
Óпациентов второй группы локальные и общие симптомы более выражены. Клиническая картина характеризуется нарастающей печеночной недостаточностью и осложнениями в виде механической желтухи, некроза опухолевых узлов и их разрыва. Отек нижних конечностей и расширение вен передней стенки живота свидетельствуют о сдавлении НПВ.
Диагностика вторичных опухолей печени
Метастатический рак печени в целом характеризуется быстрым прогрессированием и отсутствием специфической клинико-лабораторной симптоматики, и чаще всего только доклиническая диагностика метастазов в пече- ни позволяет надеяться на более или менее удовлетворительные результаты лечения. Лабораторный и инструментальный мониторинг больных, полу- чавших ранее лечение по поводу злокачественных новообразований, позволяет относительно рано выявлять метастазы в печени и проводить соответствующее лечение. В качестве диагностики подтверждения имеющихся метастазов в печени используют определение в динамике онкомаркеров.
352
К основным онкомаркерам относятся: СА 19-9 – у больных с метастазами рака поджелудочной железы, рака внутри и внепеченочных желчных протоков, большого дуоденального сосочка и желчного пузыря; альфа-фе- топротеин – при метастазах печеночноклеточного рака, герминогенных опухолях яичка и яичника, гепатобластоме; СА 125 – у большинства больных с метастазами серозной карциномы яичников; раково-эмбриональный антиген – с метастазами рака органов пищеварения и дыхания, больных с метастазами рака молочной железы; SСС (антиген плоскоклеточных опухолей) – у больных с метастазами плоскоклеточного рака шейки матки, у больных с метастазами плоскоклеточного рака носоглотки и уха, у больных с метастазами плоскоклеточной карциномы легких; СА 15-3 – у больных с метастазами рака молочной железы; NSЕ (нейроспецифическая эндолаза) – у больных с мелкоклеточным раком легкого, у больных с метастазами опухолей нейроэктодермального и нейроэндокринного происхождения, при нейробластоме; ПСА (простатспецифический антиген) – у больных с метастазами рака предстательной железы; ХГ (хориогонический гонадотропин) – у больных с метастазами герминогенных опухолей гонад, при гепатобластоме, у больных раком легкого, у больных с метастазами рака органов пищеварительного тракта, у больных с метастазами рака органов мочеполовой системы. К основным биохимическим маркерам метастатического поражения печени относятся: ЩФ; ЛДГ; гамма – ГТ. Если концентрация в сыворотке билирубина, а также активность гамма – ГТ, ЩФ, ЛДГ, трансаминаз в норме, то вероятность отсутствия метастазов в печени высока.
Для своевременной диагностики используют инструментальные методы:
-ультразвуковую компьютерную томографию (УЗКТ);
-рентгеновскую компьютерную томографию (УЗКТ) и/или магнитнорезонансную томографию (МРТ);
-ангиографию;
-биопсию опухоли с целью ее верификации.
Ультразвуковая компьютерная томография (УЗКТ) позволяет дифференцировать очаги размерами уже 2-3 мм. Эхогенность вторичных опухолей печени очень полиморфна и зависит от многих факторов, в частности, от размеров очагов. В крупных очагах нередко выявляются гипоэхогенные участки, свидетельствующие о распаде опухолевых узлов. Прямой корреляции между эхогенностью и гистогенезом метастазов не установлено, тем не менее, для метастазов в печень аденокарциномы различных органов пищеварительной системы более характерны гиперэхогенные очаги и оча- ги неоднородной акустической структуры. Напротив, для метастазов меланомы более характерны гипоэхогенные акустические фокусы в печени.
353