Интраоперационная УЗКТ позволяет выявить дополнительные непланируемые метастазы в печени, обнаружить в паренхиме печени соответствующие венозные стволы для их транспаренхиматозной обработки, обеспечить интраоперационное применение методов локального аблативного и циторедуктивного воздействия на метастазы в толще паренхимы печени.
Пункционная биопсия показана во всех случаях, когда природа очагов в печени вызывает сомнения: при множественном билобарном поражении печени метастазами, исключающем резекцию печени; единичных метастазах в печени у больных, которым показано проведение локальной циторедуктивной или иной противоопухолевой терапии.
Ангиография. Этот метод диагностики позволяет установить опухолевую природу очагов и что ценно, указать точную локализацию и взаимосвязь опухоли с глиссоновыми и канальными воротами органа, дать информацию о сосудистой анатомии печени. Выполнение АГ целесообразно только при планировании обширной резекции печени или проведении внутрисосудистого регионарного чрезкатетерного лечения по поводу метастазов. Если операция и регионарное внутрисосудистое лечение не планируются или в результате обследования обнаружены множественные билобарные метастазы в печени или внепеченочиые метастазы, АГ нецелесообразна.
Рентгеновская компьютерная томография. При нативной РКТ не выявляются метастазы размерами менее 1 см, а также более крупные очаги, изоденсивные окружающей печеночной ткани. Дифференциально – диагностическим симптомом, отличающим метастазы от доброкачественных образований печени, является нечеткость контуров метастазов. Внутривенное усиление позволяет улучшить визуализацию метастазов при метастазах в печень высококровоснабжаемых опухолей (при печеночноклеточно раке, раке почки, меланоме, хорионэпителиоме).
Спиральная и спиральная динамическая РКТ с болюсным контрастированием наиболее эффективна при метастазах в печень высококровоснабжаемых опухолей за счет их гиперденсивности в артериальной фазе контрастирования.
Вместо РКТ может быть выполнена МРТ. Для метастазов рака колоректальной локализации характерны низкая интенсивность сигнала, что является отличием метастазов рака колоректальной локализации от доброкаче- ственных новообразований печени. МРТ – хороший метод неинвазивной визуализации печеночных вен и нижней полой вены (НПВ).
354
Диагностический комплекс УЗИ + в случае необходимости, РКТ или МРТ + данные иммунохимического анализа сыворотки крови на онкомаркеры + ПБ достаточен, чтобы иметь точные представления о морфологической структуре, количестве и локализации метастазов в печени. Полученная информация позволяет далее решать комплекс вопросов, связанных с первич- ной опухолью, и сформировать план лечения по поводу метастатического поражения печени.
Онкологические больные, у которых метастазы в печени обнаруживаются при инструментальном обследовании спустя разное время после ле- чения по поводу первичной опухоли, то есть больные метахронными метастазами, имеют лучший прогноз по сравнению с пациентами, у которых метастазы в печени выявлены синхронно с обнаружением первичной опухоли или во время лечения по поводу первичной опухоли. При планируемом хирургическом лечении, локальной циторедуктивной и комбинированной терапии проводится исследование функционального состояния паренхимы печени и других органов. Последнее уменьшает вероятность острой печеночной недостаточности после резекции печени по поводу метастазов. Наиболее часто источником метастазов являются опухоли ЖКТ, легкие, молочные железы, меланома, несколько реже опухоли щитовидной железы и плоскоклеточный рак кожи.
Клиническая картина и лечение
У большинства больных метастатическое поражение печени протекает бессимптомно, и его обнаруживают только во время обследования. Иногда поражение печени проявляется неспецифическими симптомами - слабостью, похуданием, лихорадкой, потливостью, снижением аппетита. Боль в животе, гепатомегалия и асцит наблюдаются крайне редко. При обширном метастатическом поражении печени симптоматика обычно более богата. Возможны гепатомегалия, локальные уплотнения печени, болезненность, иногда – шум трения над болезненным участком.
Как правило, изменены биохимические показатели функции печени, однако уровни маркеров злокачественных опухолей невелики и не имеют диагностического значения. Эти изменения возникают вследствие лихорадки и истощения, а также инфильтрацией опухолью окружающих тканей. Самый частый и нередко единственный симптом – повышение активности ЩФ. При обширном метастатическом поражении печени появляются гипоальбуминемия, анемия, иногда слегка повышается активность аминотранс-
355
фераз. Если первичная опухоль находится в ЖКТ, молочной железе или легком, как правило, значительно повышен уровень раково-эмбрионального антигена.
Все методы лечения метастатических опухолей печени мало эффективны. Лишь изредка крупные одиночные метастазы удается удалить хирурги- ческим путем. Системная химиотерапия может временно замедлить рост опухоли и облегчить состояние больных, однако на прогноз она существенно не влияет. Химиоэмболизация, регионарная химиотерапия и чрескожная деструкция метастазов этанолом - тоже всего лишь паллиативные методы. Большие надежды возлагаются на новые противоопухолевые средства полихимиотерапию и иммунотерапию.
Лечение больных по поводу метастазов в печень имеет особенности, отличные от лечения по поводу первичных злокачественных опухолей пе- чени и внутрипеченочных желчных протоков:
1.Резекция печени и комбинированное лечение с включением резекции печени по поводу метастазов, являются лечением по поводу отдаленных метастазов, которые редко бывают солитарными и единичными, и показаны не более чем 10% больных с метастазами колоректального рака и не более чем 5-7% больных с метастазами рака неколоректальной локализации.
2.Гепатэктомия с трансплантацией трупной донорской печени или ча- сти печени от живого родственного донора по поводу метастатического рака печени в настоящее время не показана в силу угрозы генерализации заболевания на фоне неизбежной нммуносупрессорной терапии.
3.Переносимость однотипных резекций печени по поводу ее метастатического поражения лучше, чем по поводу ПРП, что связано с более низкой частотой печеночной недостаточности после операции.
Ввиду биологически обусловленных особенностей рака толстой кишки
èего метастазирования, больные с метастазами колоректального рака в пе- чень выделены в отдельную группу.
Лечение по поводу метастазов колоректального рака в печень
1.Хирургическое лечение в обьеме резекции печени по поводу ее поражения метастазами колоректального рака.
2.Аутотрансплантация печени. Практически единичные наблюдения пока не позволяют дать оценку и определить место этого вида хирургического лечения при метастатическом поражении печени.
3.Локальное аблативное и циторедуктивиое лечение метастазов колоректального рака в печень.
4.Радиочастотная термодеструкция, криодеструкция, иньекционное введение в опухоль применяются в следующих случаях:
356
1)у больных с солитарными и единичными метастазами (каждый не более 5 см), у которых резекция печени представляет неоправданно высокий риск для жизни;
2)у больных, у которых после резекции печени в оставшейся части имеются единичные метастазы размерами не более 5 см каждый.
При первично нерезектабельных метастазах колоректального рака пе- чени возможна комбинированная системная или регионарная химиотерапия, включающая оксалиплатин, фторурацил с кальция фолинатом.
Внутрисосудистое чрескатетерное лечение метастазов колоректального рака в печень проводится больным с изолированным, билобарным поражением печени множественными метастазами. Методики, механизмы терапевтического действия, осложнения описаны выше в соответствующем разделе, посвященном лечению ПРП.
Эмболизация печеночной артерии (ЭПА)
В силу низкой васкуляризации метастазов колоректального рака и, следовательно, неполного некроза опухоли, эффективность методики недостаточна.
Химиоинфузия в печеночную артерию (ХИПА)
Наиболее эффективным является применение полихимиотерапии: цисплатин + фторурацил флоксиридик + кальция фолинат фторурацил + фолиниевая кислота
фторурацил + доксорубицин + цисплатин Эффективным является и применение фторурацила в режиме монохи-
миотерапии в высокой дозировке от 1000 мг/м2 äî 1300 ìã/ì2..
Химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА)
Традиционно используются доксорубицин, митомицин, препараты платины, фторурацил. При неэффективности системной полихимиотерапии и ХИПАиспользуетсяхимиоэмболизирующаясмесь:доксорубицин–80-90мг/м2 (или эпирубицин) + йогексол (5 мл контрастного вещества на 10 мг цитостатика с добавлением 10 мл йодсодержащего МРП). Эмболизация проводится за 8-10 приемов по 4-5 мл смеси за 2-3 мин. Медиана продолжительности жизни – 8-34 мес., обьективный эффект отмечен у 20-30% больных, выживаемость невысокая.
357
Масляная химиоэмболизация печеночной артерии (МХЭПА)
доксорубицин – 40-100 мг + смесь дистилированной воды и 60% раствора рентгеноконтрастного вещества + 5-20 мл МРП или диоксадэт – 1030 мг в 1 мл 96% этанола + 5-20 мл МРП. Возможно сочетание диоксадэта и доксорубицина.
Сочетание МХЭПА и МХЭВВ
При проведении 3-х курсов удается достичь 3-летней выживаемости у 50% больных, что практически недостижимо при других методиках внутрисосудистого чрескатетерного лечения.
Чрескатетерная химиотерапия в воротную вену по поводу метастазов колоректального рака допустима в комбинации с внутриартериальной химиоинфузией или химиоэмболизацией при окклюзии артериального русла печени.
Внутриартериальная радиоэмболизация радиоактивным 90Y
Y – источник бета-излучения с периодом полураспада 64 часа и энергией дезинтеграции 0,937 МэВ, бета-частицы проникают в окружающие ткани не более чем на 10 мм. Достигается значительное превышение дозы радиации в опухоли по сравнению с непораженной паренхимой печени – 34147 против 9-75 Гр. В большинстве случаев достигается стойкая стабилизация – от 2 до 12 мес. В целом эффективность лечения невысока.
Системное лекарственное лечение больных метастазами колоректального рака в печень
Колоректальный рак относительно резистентен к цитостатической терапии. Системная химиотерапия основывается на использовании фторурацила, в том числе с кальция фолинатом, УФТ (тегафур + урацил), капецитабина, ралтитрекседа, иринотекана, оксалиплатина.
Обьективный эффект при разной выраженности токсичности наблюдается у 14-50% больных. Медиана продолжительности жизни – 14-20 мес. Лечение производными фторпиримидинов (фторурацил и др.) ограничено активностью в опухолевых клетках тимиднлатсинтетазы и дигидропиримидиндегидрогеназы. При высокой активности указанных ферментов лече- ние фторурацилом нецелесообразно. Предпочтение следует отдать иринотекану и оксалиплатину.
Разработка биотерапии и молекулярно нацеленной лекарственной терапии диссеминированных форм колоректального рака, в том числе с поражением печени, находится на стадии клинического эксперимента. Можно рассчитывать на эффект следующих препаратов:
358