2) на резекцию печени – больные, имеющие большую резектабельную опухоль, но с удовлетворительной функцией печени.
Ортотопическаятрансплантациядонорскойпеченипоказанабольным гепатоцеллюлярным раком при I и II стадиях заболевания, (преимущественно
ñфиброламеллярным вариантом опухоли), эпителиоидной гемангиоэндотелиомой, гепатобластомой – при функциональном состоянии печени, исключающем возможность резекции печени, то есть в действительности очень ограниченному количеству больных.
Аутотрансплантация печени (операция Пихльмайера), когда больной одновременно является донором и реципиентом, включает следующие этапы:
-извлечение печени из брюшной полости,
-консервацию и сохранение извлеченной печени в период ее резекции
-собственно резекцию печени, реваскуляризацию и билиарную реконструкцию органа.
Операция основана на том, что резекция и иссечение фрагментов пече- ни могут осуществляться в условиях длительного отсутствия портального кровообращения в печени (8~12 ч), в условиях ее перфузионной гипотермии специальными консервирующими растворами (растворы Бельцера или Бретшнейдера). При этом возможно удалить солитарные и единичные оча- ги в печени, которые, в силу локализации и инвазии сосудов глиссоновых и кавальных ворот печени, удалить путем обычной резекции печени было бы крайне сложно из-за неизбежного массивного кровотечения. В период полной сосудистой изоляции печени функционирует портокавальный шунт. Главное достоинство операции отсутствие проблемы отторжения и, следовательно, иммуносупрессорной терапии. Тем не менее, количество больных, перенесших аутотрансплантацию печени по поводу опухолей, столь невелико, что делать заключения о роли операции преждевременно.
Методыивидылокальногоаблативногоициторедуктивноголечения больныхПРП:
-радиочастотная термодеструкция опухоли;
-криодеструкция;
-микроволновая фокусная гипертермическая коагуляция;
-ультразвуковая фокусная деструкция опухоли;
-лазерная фокусная деструкция опухоли;
-внутриопухолевое введение этанола, уксусной кислоты, цитостатиков, радиоизотопов.
Радиочастотная термодеструкция опухоли печени
В основе методики лежит нагревание опухоли до температуры 80-110°С
ñпомощью переменного тока (4 МГц) мощностью от 50 до 90 Вт, что при-
344
водит к коагуляционному некрозу опухоли и прилежащей паренхимы пече- ни. Методика осуществляется путем введения (пункции) в опухоль игольного электрода калибром от 15 до 18 G (наружный диаметр иглыканюли 1,5-1,2 мм) и длиной от 15 до 25 см сложной конструкции, содержащего 10 выдвигающихся электродов в виде крючков. Такая конструкция обеспечи- вает радиотермодеструкцию достаточно большой опухоли. Лечение может осуществляться чрескожно, во время лапароскопии, интраоперационно (после лапаротомии). Везде используется ультразвуковой контроль. Радиочастотная термодеструкция выполняется при нерезектабельном раке печени, функциональной недостаточности печени на фоне цирроза, исключающей резекцию органа, мультифокальном поражении печени.
Лечение может комбинироваться с резекцией печени – резекция части печени, содержащей основной узел или конгломерат узлов, и термодеструкция узлов оставшейся части печени (при числе оставшихся узлов не более 4). Противопоказания: выраженная печеночно-клеточная недостаточность и повышенное протромбиновое время (выше нормы в 1,5 раза); размеры опухоли более 5 см; расположение опухоли в непосредственной близости от правого или левого печеночного протока. Наиболее частые осложнения - корригируемый медикаментами асцит и гидроторакс, требующий пункционной аспирации реактивной жидкости из плевральной полости. Радиоча- стотная термодеструкция обусловливает 3- и даже 5-летнюю выживаемость и медиану продолжительности жизни 19 месяцев. Локальный рецидив в месте радиотермодеструкции опухоли развивается всего у 4% больных (всегда при размерах опухоли более 4 см).
Криодеструкция ПРП
Гибель клеток при охлаждении до критических температур наступает в силу физико-химических и биохимических, несовместимых с жизнью изменений в клетках, в частности, в результате повреждения клеток кристаллами внутриклеточного льда. Не менее важным для достижения холодового некроза опухоли является ее последующий медленный отогрев. Губительной для клеток опухоли при ПРП является температура.
Микроволновая и лазерная фокусная деструкция опухоли печени
Могут осуществляться интраоперационно (после лапаротомии), во время лапароскопии, пункционно под контролем УЗИ. Применение методик ограничено ввиду очень небольшой зоны некроза опухолевой ткани-мишени, что требует повторного введения микроволнового (при, опухоли более 1 см) или лазерного (при опухоли более 2 см) зондов. Кроме того, стоимость микроволнового и лазерного оборудования в 10 раз превышает стоимость аппарата и расходных частей для радиочастотной термодеструкции.
345
Инъекционное введение этанола в опухоль
Лечение основано на алкогольном повреждении мелких артерий, кровоснабжающих опухоль, развитии их тромбоза, что, в свою очередь, обусловливает ишемию и коагуляционный некроз опухолевой ткани. Метод применяется при инкапсулированных опухолях. Чрескожное инъекционное введение в опухоль печени неразведанного спирта осуществляется иглой калибра 22 G под контролем УЗИ или РКТ дважды в неделю по 5-10 мл. Курс лечения от 3 до 15 процедур. Общее количество спирта на курс лечения для больного рассчитывается но формуле: V = 4 / Зл (R + O.5)3, где R – радиус опухоли, см. Лечение ориентировано на максимально возможную курацию нерентабельных опухолей печени диаметром не более 5 см.
Внутрисосудистоечрескатетерное(рентгеноэндоваскулярное)лечение больных ПРП. Применяются следующие виды рентгеноэндоваскулярного лечения:
1) Эмболизация печеночной артерии (ЭПА)
Основана на ишемическом повреждении опухоли. Осуществляется при нерезектабельном ПРП (как паллиативная терапия по поводу злокачественной опухоли, с симптоматической целью при выраженном болевом синдроме и функционально активном карциноиде печени, при гемобилии и внутрибрюшном кровотечении из опухоли печени, при неоправданно высоком риске резекции печени). Осуществляется под рентгеноскопическим контролем. В качестве материала для окклюзии используют рассасывающиеся (аутогемосгустки, гемостатическая губка) и нерассасывающиеся (поливиниловый спирт, этиловый спирт, металлические спирали, разволокненный велюр, гидрогель, ферромагнитные композиции, масляный рентгеноконтрастный препарат (МРП) и другие эмболизаты. Периферическая (на уровне прекапилляров и капилляров) окклюзия жидкими и очень мелкими эмболизатами (40% глюкоза, гемостатическая губка, частицы поливинилового спирта менее 100 мкм) вызывает более выраженный некроз тканей, чем проксимальная (центральная) окклюзия. Предпочтительнее эмболизироватъ долевые печеночные артерии не одновременно: сначала, например, правую, а затем, через 1-3 нед. левую. Эмболизацию правой печеночной артерии лучше осуществлять дистальнее отхождения пузырной артерии. Возможна многоэтапная эмболизация печеночной артерии.
2) Химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА) Применяется при нерезектабельном печеночноклеточном раке. Процедура призвана вызвать ишемическое повреждение опухоли и создать высокую концентрацию противоопухолевого вещества в опухоли.
346
Методы ХЭПА:
-эмболизация соответствующего сосуда после химиоинфузии в пече- ночную артерию;
-химиоинфузия в печеночную артерию на фоне окклюзии печеночной артерии;
-ХЭПА смесью противоопухолевого препарата и эмболизата;
-химиоэмболизация цитостатиком, заключенным в биорастворимые микросферы.
Из противоопухолевых препаратов используются доксорубицин (20100 мг/м2), митомицин (10-40 мг), цисплатин (40-100 мг/м2). Лечение может сопровождаться системной химиоиммунотерапией с использованием схемы фторурацил + кальция фолинат с одним из рекомбинантных интерферонов альфа-2. Целесообразно проведение нескольких курсов химиоэмболизации печеночной артерии.
3) Масляная химиоэмболизация печеночной артерии (МХЭПА) считается самой перспективной. Лучший противоопухолевый эффект связан с более длительной задержкой цитостатика в опухоли. Наиболее часто используется сверхжидкий МРП. Используются цитостатики: доксорубицин и его аналоги, препараты платины, митомицин. Целесообразно проведение нескольких курсов (каждые 2-4 нед). Цирроз печени и тромбоз воротной вены резко ухудшают эффективность МХЭПА, при этом увеличивается угроза острой печеночной недостаточности.
4) Артерио-портальная химиоэмболизация Артериальная эмболизация сопровождается увеличением доли порталь-
ного кровоснабжения опухоли и активизацией артериопортальных шунтов
âпечени. Это уменьшает повреждающее действие на опухоль, в связи с чем разработана методика артериопортальной химиоэмболизации. При локализации первичной опухоли (гепатоцеллюлярный рак) размерами не более 5 см в пределах одного из сегментов печени и выраженном циррозе (состояние печеночно-клеточной функции – класс В по Childe) печени возможна суперселективная химиоэмболизация соответствующей сегментарной артерии суспензией, включающей большое количество МРП (в среднем 17 мл). В данной ситуации часть этого препарата проходит через синусоиды и ретроградно попадает в сосуды портальной вены, то есть развивается комбинированная артерио-портальная окклюзия, приводящая к некрозу не только опухоли, но и окружающей паренхимы печени. Для осуществления подобной «цементирующей» масляной химиоэмболизации печеночной артерии используется 30-40 мг доксорубицина или эпирубицина (возможно добав-
347
ление 5-10 мг митомицина) и МРП. Отмечается выраженный локальный ответ, не предотвращающий, однако, развития метастазов. При размерах первичной опухоли менее 5 см достижима 5-летняя выживаемость.
5) Химиоинфузия в печеночную артерию (ХИПА)
При ПРП непрерывная химиоинфузия митоксантрона в дозах 5~8 мг/ м2 в сутки в течение 72 ч, несколько курсов, обеспечивает минимальный эффект менее чем у трети больных, но у отдельных пациентов достижима 2-летняя выживаемость. В первый год после начала регионарной монохимиотерапии умирает 71% больных. Внутриартериальная регионарная полихимиотерапия, включающая фторурацил, цисплатин, доксорубицин, сопровождается почти такими же отдаленными результатами: 2-летний период от начала лечения переживают 7,5-12,5% больных.
6) Внутрипортальная химиотерапия и эмболизация воротной вены Используется как метод химиотерапии нерезектабельных злокачествен-
ных опухолей печени в комбинации с внутриартериальной химиоинфузией или артериальной химиоэмболизацией. Другой вариантэмболизация основной ветви воротной вены на стороне поражения с целью достижения дооперационной (за 4-6 нед до основного вмешательства) гипертрофии непораженной доли печени. Прямую чреспеченочную пункцию и катетеризацию воротной вены применяют в случае эмболизации вены, т.е. когда катетер удаляется тотчас после процедуры.
7) Регионарная радиотерапия (радиоэмболизация)
Возможный метод радиотерапии для больных опухолями печени, поскольку позволяет избирательно воздействовать на опухоль, минимально повреждая паренхиму радиочувствительной печени. Больные легко переносят внутриартериальную радноэмболизацию микросферами 90Y в дозе от 50 до 150 Гр. Уровень радиации в опухоли в 6 раз выше, чем в нормальной ткани. При солитарном узле гепатоцеллюлярного рака достижима 3-летняя выживаемость. При множественных узлах в печени 3-летней выживаемости нет. Медиана продолжительности жизни – 9 мес. Внутриартериальная радиоэмболизация МРП, содержащим 131I, также хорошо переносится больными. При солитарных узлах гепатоцеллюлярного рака малого размера достижима 3-летняя и даже 4-летняя выживаемость. Медиана продолжительности жизни – 5-9 мес.
Системное лекарственное лечение больных IIPII
При гепатоцеллюлярном и холаигиоцеллюлярном раке применяют доксорубицин, митомицин, этопозид, блеомицин, винкристин, цисплатин, фторурацил в моноили комбинированном режимах.
348