Материал: Лекции онко

• аминокислоты

Концентрация возрастает при всех заболеваниях печени, особенно характерно повышение концентрации метионина (>50 мкмоль/л) фенилаланина (>109 мкмоль/л), тирозина (>72 мкмоль/л).

• желчные кислоты (суммарно - 2,5-6,8 мкмоль/л).

Концентрация возрастает после приема пищи при различных поражениях печени. Высокочувствительный метод подтверждает поражение пе- чени, позволяет оценить ее выделительную функцию и наличие порто-си- стемного шунтирования крови.

• глюкоза (3,8-5,8 ммоль/ л)

При фульминантном некрозе печени содержание глюкозы снижается. При хронических диффузных заболеваниях печени нарушается толерантность к глюкозе.

• галактоза (2,2–3,3 ммоль/ л)

Тест толерантности – определение через 60 мин в сыворотке после приема 40 г в 250 мл воды. При хронических диффузных заболеваниях печени концентрация возрастает.

Иммуногистохимические тесты сыворотки крови

• ÀÔÏ ( 10 ìêã/ë)

Повышение в крови может свидетельствовать о гепатоцеллюлярном раке, хроническом гепатите и циррозе печени.

Иммуноглобулины классов G, М, А

Концентрация повышается из-за угнетения секвестрации антигенов в звездчатых клетках печени и нарушения катаболизма иммунных комплексов в печени. Уровень существенно возрастает при гепатитах и циррозах разной этиологии.

По показаниям, наряду с оценкой функционального состояния паренхимы печени, проводится изучение функционального состояния миокарда (ЭКГ, ЭхоКГ, велоэргометрия), функции внешнего дыхания (спирометрия, оценка эффективности альвеолярной вентиляции и диффузионной способности легких, КОС крови), почек и мочевыводящих путей (изучение клиренса креатинина, радиоизотопное исследование секреторно-экскретор- ной функции почек, экскреторная урография), свертывающей системы крови (коагулограмма) а также исследование крови на вирусы гепатитов В, С и др.

В результате решения указанных выше диагностических задач с высокой степенью вероятности можно судить о резектабельности опухоли и переносимости лечения.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

•Доброкачественные опухоли печени

•Паразитарные заболевания

334

•Цирроз и гепатиты

•Кисты и абсцессы печени

•Метастатические опухоли

Лечение и прогноз у больных первичными злокачественными опухолями печени и внутрипеченочных желчных протоков

Для печеночноклеточного рака характерно быстро прогрессирующее течение. Без лечения большинство больных умирают через 3-6 мес после постановки диагноза. При раннем выявлении опухоли (путем регулярного определения уровня АФП и УЗИ) продолжительность жизни больных можно увеличить до 1-2 лет, а некоторым выполнить резекцию печени. Единственный шанс на излечение дает резекция печени, однако из-за цирроза печени, поражения обеих долей и отдаленных метастазов (в головной мозг, кости, надпочечники) она возможна лишь у немногих больных.

Для выбора лечебной тактики необходимо учитывать: 1. Характер опухоли:

-первичная;

-вторичная (метастатическая). 2. Распространенность опухоли:

-краевое расположение без связи с магистральными сосудами;

-расположение в глубине печени, связь с магистральными сосудами, наличие не менее 2 непораженных сегментов печени;

-тотальное поражение печени.

3. наличие осложнений:

-разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением и/или истечением желчи;

-обтурация воротной и/или нижней полой вены;

-обтурационная желтуха.

Оценка операбельности опухоли печени имеет первоочередное значе- ние. Признаки неоперабельности могут быть обнаружены, как при лапаротомии или лапароскопии, так и с помощью КТ, МРТ и ангиографии. К ним относятся вовлечение обеих долей или четырех секторов печени, тромбоз воротной вены, инвазия или опухолевый тромб нижней полой вены, а также метастазы, в том числе регионарные лимфоузлы (их поражение подтверждают путем открытой биопсии).

335

Прогностические факторы

Если опухоль ограничена печенью, основное прогностическое значение имеют число опухолевых узлов и инвазия крупных сосудов. Выживаемость при операбельном печеночноклеточном раке зависит от следующих факторов:

1. Количество, размеры и локализация узлов.

-при одиночной опухоли 5-летняя выживаемость составляет 45%;

-при множественных – 15-25%;

-для опухоли размерами 2-5 см пятилетняя выживаемость составляет 40-45%, для более крупных – 10%;

-прогноз лучше у больных без цирроза печени и при локализации опухоли в левой доле или нижних (V и VI) сегментах правой доли.

2. Вовлечение вен. Все больные с опухолевыми тромбами в воротной или печеночных венах умирают в течении 3 лет, без поражения крупных сосудов 5-летняя выживаемость составляет 30%.

3. Объем и вид операции. При радикальной резекции печени 5-летняя выживаемость составляет 55% по сравнению с 5% при наличии остаточ- ной опухоли. После гемигепатэктомии пятилетняя выживаемость достигает 85%, после сегментэктомии – 50%, после краевой резекции – у оперированных больных 90% рецидивов возникают в печени.

4. Функциональные резервы печени также влияют на выживаемость. Их оценивают количественным методом исследования функции печени.

Практически значимыми являются две функциональные печеночные пробы.

Проба с индоцианином зеленым

Индоцианин зеленый удаляется из сосудистого русла только печенью в неконьюгированном виде. Клиренс индоцианина зеленого менее 0,4 мг/кг/ мин даже после экономных резекций печени ассоциируется с достоверно более высокой частотой острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде. Для больных, которым планируются обширные резекции печени, этот показатель должен быть не менее 1,0 мг/кг/мин. При удалении значительного объема непораженной опухолью печени этот показатель умножается на числовое (в %) выражение этого объема. Метод эффективный, безопасный, но дорогостоящий.

Исследование поглотительно – выделительной функции печени с помощью меченного радиоактивным технецием Brom Mesida. Функциональное состояние печени оценивается в цифровом выражении. Каждому цифровому уровню соответствует процент сохраненного функционального резер-

336

ва печени. Помимо вышеуказанных в практике применяются и другие методы количественного исследования функции печени: дыхательная проба с аминопирином, проба с лидокаином, проба с антипирином, бромсульфалеиновая проба.

Существует система критериев оценки печеночноклеточной функции по Child-Pugh подразумевает три класса: А, В, С, определяемые по числу баллов.

Оценка печеночноклеточной функции

Класс А - 5-6 баллов; класс В – 7-9 баллов; класс С - 10 и более баллов.

Функциональные тесты при ПРП столь существенны, что преимущественно на их основе разработана классификация гепатоцеллюлярного рака (Okuda К. et al., 1984). Рассматриваемые в классификации признаки: асцит, объем опухоли более 50% печени, альбумин сыворотки крови меньше 30 г/л, общий билирубин сыворотки крови больше 30 мкмоль/л.

Классификация гепатоцеллюлярного рака по К. Okuda:

I стадия – указанные признаки отсутствуют; II стадия – не более 2 признаков;

III стадия – имеются все 4 признака.

Абсолютно точных функциональных тестов переносимости резекции печени нет. В практике является достаточным сочетание:

1)базовые биохимические показатели + система критериев Child-Pugh;

2)базовые биохимические показатели + один из методов количественной оценки функции печени (например, проба с индоцианином зеленым).

Для выбора лечебной тактики необходима следующая клиническая классификация:

1. Характер опухоли:

-первичная;

-вторичная (метастатическая).

337

2. Распространенность опухоли:

- краевое расположение без связи с магистральными сосудами; - расположение в глубине печени, связь с магистральными сосудами,

наличие не менее 2 непораженных сегментов печени; - тотальное поражение печени.

3. Наличие осложнений:

-разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением и/или истечением желчи;

-обтурация воротной и/или нижней полой вены;

-обтурационная желтуха.

ÂРоссийском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина РАМН

âотдельную классификацию выделены методы и виды лечения больных опухолями печени.

Классификация методов и видов лечения больных опухолями печени

I.Хирургическое лечение:

1)резекция печени;

2)гепатэктомия с ортотопической алло (ауто-) трансплантацией печени. II. Локальное аблативное и циторедуктивное лечение:

1)радиочастотная термодеструкция опухоли;

2)криодеструкция опухоли;

3)микроволновая фокусная деструкция опухоли;

4)ультразвуковая фокусная деструкция опухоли;

5)лазерная фокусная деструкция опухоли;

6)деструкция опухоли печени путем введения в опухоль этанола, уксусной кислоты, цистостатиков, радиоактивных изотопов;

7)другие виды локального циторедуктивного лечения;

8)сочетанное локальное циторедуктивное лечение.

III.Внутрисосудистое чрескатетерное (рентгеноэндоваскулярное) лечение:

1)эмболизация печеночной артерии (ЭПА);

2)химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА);

3)масляная химиоэмболизация печеночной артерии (МХЭПА);

4)артерио – портальная химиоэмболизация;

5)химиоинфузия в печеночную артерию;

6)химиотерапия в воротную вену;

7)регионарная радиотерапия;

8)сочетанное внутрисосудистое чрескатетерное лечение.

338